Procedura minimamente invasiva per infarto del miocardio (MIMI)
Pazienti con STEMI acuto trattati con PCI primario: confronto dell'impatto dell'approccio MIMI con una strategia convenzionale di stenting immediato
Panoramica dello studio
Stato
Descrizione dettagliata
Il PCI primario è la terapia di riperfusione di scelta nei pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) [Van de Werf et al. 2008; Kushner et al. 2009]. Il primo obiettivo nel PCI primario è ripristinare il flusso TIMI-3. Tuttavia, nonostante il ripristino del flusso TIMI-3, la riperfusione miocardica rimane subottimale in una percentuale significativa di pazienti, principalmente come conseguenza del cosiddetto "fenomeno di non riperfusione miocardica", "fenomeno di basso/assenza di riflusso" o MVO. Questo, a sua volta, è associato a significativa morbilità e mortalità [Brodie et al. 2005; Bruder et al. 2008; Hombach et al. 2005; Nijveldt et al. 2008; Thiele et al. 2008; Wu et al. 1998]. Sebbene il flusso TIMI sia ben valutato dall'angiografia, il CMRI con mezzo di contrasto rimane il gold standard nella valutazione dell'MVO. In effetti, è stato dimostrato che la presenza e l'estensione delle aree ipopotenziate sono associate a un esito sfavorevole [Bruder et al. 2008; Hombach et al. 2005; Nijveldt et al. 2008; Wu et al. 1998].
Esiste ora un ampio numero di prove che suggeriscono che anche nei pazienti con flusso TIMI-3 all'angiografia, fino al 60% di questi pazienti presenterà successivamente MVO con CMRI [Brodie et al. 2005; Bruder et al. 2008; Hombach et al. 2005; Nijveldt et al. 2008; Thiele et al. 2008; Wu et al. 1998]. La nostra conoscenza dei meccanismi di occorrenza di MVO e delle misure per ridurre MVO è stata notevolmente migliorata da recenti pubblicazioni. Ad esempio, Sianos et al. [2007] hanno dimostrato che il carico di trombi al momento dell'angiografia è un predittore indipendente dell'estensione dell'OMV e della mortalità a 2 anni. Inoltre, Isaac et al. [2006] ha raccomandato una strategia in due fasi come mezzo per ridurre al minimo il rischio di MVO, con la prima fase consistente nel ripristino del flusso TIMI-3, seguita 2-6 giorni dopo da un'ulteriore angiografia per determinare la strategia terapeutica di scelta (PCI, cardiochirurgia o cure mediche: 67%, 25% e 8% rispettivamente). Meneveau et al. [2009] hanno anche adottato una strategia in due fasi in una piccola coorte di pazienti con STEMI con flusso TIMI-3 e regressione del tratto ST al momento della procedura. Hanno dimostrato che un ritardo di 24 ore nell'impianto dello stent ha portato a un tasso di successo procedurale più elevato rispetto allo stent immediato. Isaac et al. [2006] e Meneveau et al. [2009] hanno riportato anche una diminuzione del carico di trombo e nessuna ri-occlusione dell'arteria colpevole tra la prima e la seconda procedura.
Sia l'aspirazione del trombo durante l'intervento coronarico percutaneo nello studio sull'infarto miocardico acuto (TAPAS) [Svilaas et al. 2008] e la trombectomia con catetere EXPort in Infarct-Related Artery durante intervento coronarico percutaneo primario (EXPIRA) [Sardella et al. 2009] hanno dimostrato i benefici dell'aspirazione del trombo come primo passo nel PCI primario prima del ballooning o dello stenting diretto. Tuttavia, poiché gli effetti dello stenting su MVO nel contesto dello STEMI acuto rimangono poco conosciuti, proponiamo uno studio randomizzato per valutare i benefici di un ritardo di 24-48 ore nell'impianto dello stent rispetto allo stenting immediato nei pazienti con STEMI acuto che sarà sottoposto a PCI primario.
Tipo di studio
Iscrizione (Effettivo)
Fase
- Fase 3
Contatti e Sedi
Luoghi di studio
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Annecy, Francia
- CHRA
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Antony, Francia
- Hôpital Privé
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Bastia, Francia
- CH Bastia
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Bourg En Bresse, Francia
- Clinique Convert
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Cannes, Francia
- CH
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Chambery, Francia
- CH
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Clermont Ferrand, Francia
- CHU
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Dijon, Francia
- CHU
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Grenoble, Francia
- Clinique Mutualiste
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Grenoble, Francia
- CHU Nord
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Lille, Francia
- CHU
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Lyon, Francia
- CH St Luc St Joseph
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Lyon, Francia
- CHU Croix Rousse
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Lyon, Francia
- Clinique du Tonkin
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Marseille, Francia
- CHU Nord
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Montfermeil, Francia
- CHI
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Paris, Francia
- Clinique Marie Lannelongue
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Pontoise, Francia
- CH
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Reims, Francia
- Clinique de Courlancy
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Rouen, Francia
- Clinique St Hilaire
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St Etienne, Francia
- CHU
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Tours, Francia
- Clinique St Gatien
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Valence, Francia
- CH
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Vichy, Francia
- CH
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Criteri di partecipazione
Criteri di ammissibilità
Età idonea allo studio
Accetta volontari sani
Sessi ammissibili allo studio
Descrizione
Criterio di inclusione:
- Pazienti con STEMI acuto che si presenta entro 12 ore dall'insorgenza dei sintomi, che richiedono un intervento coronarico percutaneo primario; e consenso informato scritto.
- I pazienti saranno randomizzati durante l'angiografia se il flusso TIMI iniziale è 0 o 1 in un'arteria maggiore e se il flusso TIMI-3 può essere ripristinato dopo l'aspirazione del trombo e mantenuto per 10 minuti.
- Lo STEMI acuto è definito come tipico dolore toracico con 30 minuti di elevazione prolungata del segmento ST >1 mm in due o più derivazioni consecutive degli arti o >2 mm in due o più derivazioni precordiali nell'ECG. L'arteria maggiore è definita come il segmento prossimale o medio dell'arteria discendente sinistra, il segmento prossimale dell'arteria circonflessa (prima del primo marginale) o l'arteria coronaria destra prima dell'arteria discendente posteriore.
Criteri di esclusione:
- Pazienti di età inferiore a 18 anni
- Donne in gravidanza e allattamento
- Pazienti con pacemaker, defibrillatore cardioverter impiantabile automatizzato (AICD) o blocco di branca sinistra
- Controindicazione ad abciximab, prasugrel o clopidogrel
- Arresto cardiaco come presentazione iniziale
- Condizione medica attuale con un'aspettativa di vita di <6 mesi
- Pazienti non residenti in Francia
- Pazienti in shock cardiogeno
- Arteria colpevole <2,5 mm
- Assenza di consenso informato
- Pazienti con flusso TIMI 2 o 3 iniziale o nessun flusso TIMI-3 ripristinato dopo l'aspirazione del trombo
- Rescue PCI dopo la fibrinolisi
- Clearance nota della creatinina < 30 ml/min.
Piano di studio
Come è strutturato lo studio?
Dettagli di progettazione
- Scopo principale: TRATTAMENTO
- Assegnazione: RANDOMIZZATO
- Modello interventistico: PARALLELO
- Mascheramento: NESSUNO
Armi e interventi
Gruppo di partecipanti / Arm |
Intervento / Trattamento |
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ACTIVE_COMPARATORE: Procedura MIMI (strategia in due fasi)
L'aspirazione del trombo viene eseguita per ottenere il flusso TIMI-3.
Una volta che il flusso TIMI-3 viene ripristinato e mantenuto per > 10 minuti, la procedura iniziale viene interrotta indipendentemente dalla presenza di qualsiasi stenosi residua.
Un secondo angiogramma coronarico viene eseguito 24-48 ore dopo e il medico è libero di decidere il trattamento migliore, ad esempio intervento chirurgico, trattamento medico o impianto di stent (stent a rilascio di farmaco se indicato per pazienti on-label).
Se è necessario lo stent e il trombo è ancora troppo grande (superiore al doppio della larghezza dell'arteria), il medico potrebbe posticipare l'impianto dello stent per giorni o settimane.
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Un secondo angiogramma coronarico viene eseguito 24-48 ore dopo e il medico è libero di decidere il trattamento migliore, ad esempio intervento chirurgico, trattamento medico o impianto di stent (stent a rilascio di farmaco se indicato per pazienti on-label).
Se è necessario lo stent e il trombo è ancora troppo grande (superiore al doppio della larghezza dell'arteria), il medico potrebbe posticipare l'impianto dello stent per giorni o settimane.
Altri nomi:
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SHAM_COMPARATORE: Immediate Stenting (strategia in un solo passaggio)
Il medico è incoraggiato a impiantare uno stent dopo l'aspirazione del trombo (stent a rilascio di farmaco se indicato per i pazienti on-label).
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Il medico è incoraggiato a impiantare uno stent dopo l'aspirazione del trombo (stent a rilascio di farmaco se indicato per i pazienti on-label).
Altri nomi:
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Cosa sta misurando lo studio?
Misure di risultato primarie
Misura del risultato |
Misura Descrizione |
Lasso di tempo |
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L'endpoint primario è l'estensione dell'MVO valutata dal CMRI, espressa come rapporto MVO/massa ventricolare sinistra, nei gruppi MIMI e convenzionali.
Lasso di tempo: giorno di esecuzione del CMRI (tra il quarto e il settimo giorno dopo la randomizzazione)
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L'endpoint primario sarà rivisto da un laboratorio di base CMRI indipendente accecato dal gruppo e dalla procedura. MVO è definito come un'area subendocardica ipopotenziata nel nucleo dell'infarto 2 o 10 minuti dopo l'iniezione del mezzo di contrasto (zona scura). L'infarto miocardico totale è definito come la somma dei segnali ipopotenziati (zona scura) e iperpotenziati (zona bianca) 10 minuti dopo l'iniezione del mezzo di contrasto. La procedura CMRI sarà standardizzata con una documentazione specifica. |
giorno di esecuzione del CMRI (tra il quarto e il settimo giorno dopo la randomizzazione)
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Misure di risultato secondarie
Misura del risultato |
Misura Descrizione |
Lasso di tempo |
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Confronto tra l'approccio MIMI e la strategia convenzionale sul flusso TIMI, il rossore miocardico e l'evoluzione del segmento ST prima e dopo la prima procedura.
Lasso di tempo: prima e 60-90 minuti dopo la prima procedura
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Misure: TIMI flow grade e TIMI frame count (un metodo più sofisticato per misurare il flusso) alla fine della procedura; arrossire (una valutazione più precisa rispetto al flusso TIMI sull'angiografia); ed evoluzione del segmento ST sull'elettrocardiogramma (ECG) prima e 60-90 minuti dopo la prima procedura (laboratorio principale).
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prima e 60-90 minuti dopo la prima procedura
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Misurare il flusso TIMI e il rossore miocardico all'inizio e alla fine della seconda procedura nel gruppo MIMI e confrontarli con quelli ottenuti alla fine della prima procedura.
Lasso di tempo: all'inizio e un minuto dopo la fine della seconda procedura
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Misurazioni: TIMI flow grade, TIMI frame count e blush all'inizio e alla fine della seconda procedura.
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all'inizio e un minuto dopo la fine della seconda procedura
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Valutazione del carico del trombo e diametro dell'arteria colpevole tra ciascuna procedura nel gruppo MIMI
Lasso di tempo: durante ogni procedura (0-48 ore)
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Misurazioni: volume del trombo e diametro dell'arteria nella posizione del trombo durante la prima e la seconda procedura e diametro dello stent impiantato (fatto presso il core laboratory).
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durante ogni procedura (0-48 ore)
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Valutazione del tratto ST dopo la seconda procedura nel gruppo MIMI
Lasso di tempo: all'inizio (puntura) e 60-90 min dopo la fine della seconda procedura
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Misurazioni: elevazione massima del segmento ST prima e 60-90 minuti dopo la seconda procedura (eseguita presso il laboratorio centrale).
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all'inizio (puntura) e 60-90 min dopo la fine della seconda procedura
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Valutazione dell'impatto della procedura MIMI su eventi clinici ospedalieri, dimensioni dell'infarto (su CMRI) e complicanze dovute alla seconda procedura.
Lasso di tempo: dalla randomizzazione a una degenza media prevista di 4 giorni prima della dimissione ospedaliera
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Verranno analizzati i seguenti eventi critici ospedalieri e complicanze che si verificano dopo la prima procedura: shock cardiogeno, edema polmonare acuto, infarto miocardico ricorrente, riocclusione dell'arteria colpevole, ictus, sanguinamento maggiore [Bovill et al. 1991], valutazione di assenza di flusso, dissezione coronarica, infarto miocardico ricorrente, dolore toracico, flusso angio rallentato, sopraslivellamento del tratto ST ricorrente, innalzamento della troponina, insufficienza renale grave, sanguinamento del sito di accesso e occlusione dell'arteria di accesso. Misurazione: dimensione dell'infarto CMRI. |
dalla randomizzazione a una degenza media prevista di 4 giorni prima della dimissione ospedaliera
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Valutazione dell'impatto clinico della procedura MIMI a 6 mesi
Lasso di tempo: 6 mesi dopo la randomizzazione
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Misurazioni: in entrambi i gruppi, il follow-up sarà intrapreso a 6 mesi mediante una telefonata al medico di medicina generale, cardiologo o paziente, per segnalare il verificarsi di: morte, infarto miocardico ricorrente, ricovero(i) per insufficienza cardiaca e non programmato rivascolarizzazione.
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6 mesi dopo la randomizzazione
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Valutazione delle resistenze microcircolatorie in pazienti nei quali è stato utilizzato un filo endocoronarico a pressione.
Lasso di tempo: dopo ogni procedura (0-48 ore)
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Misurazione: Indice di resistenza microcircolatoria (IMR) subito dopo lo stenting (prima procedura per il gruppo convenzionale e seconda procedura per il gruppo MIMI)
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dopo ogni procedura (0-48 ore)
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Durata del ricovero per entrambe le procedure
Lasso di tempo: tempo medio atteso dalla randomizzazione alla dimissione dall'Unità di Terapia Intensiva (ICU) di 4 giorni
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Misure: Numero di giorni in terapia intensiva
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tempo medio atteso dalla randomizzazione alla dimissione dall'Unità di Terapia Intensiva (ICU) di 4 giorni
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Collaboratori e investigatori
Collaboratori
Investigatori
- Investigatore principale: Loic BELLE, MD, Centre Hospitalier Annecy Genevois
Pubblicazioni e link utili
Pubblicazioni generali
- Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, Filippatos G, Fox K, Huber K, Kastrati A, Rosengren A, Steg PG, Tubaro M, Verheugt F, Weidinger F, Weis M; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008 Dec;29(23):2909-45. doi: 10.1093/eurheartj/ehn416. Epub 2008 Nov 12. No abstract available.
- Bovill EG, Terrin ML, Stump DC, Berke AD, Frederick M, Collen D, Feit F, Gore JM, Hillis LD, Lambrew CT, et al. Hemorrhagic events during therapy with recombinant tissue-type plasminogen activator, heparin, and aspirin for acute myocardial infarction. Results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI), Phase II Trial. Ann Intern Med. 1991 Aug 15;115(4):256-65. doi: 10.7326/0003-4819-115-4-256.
- Brodie BR, Stuckey TD, Hansen C, VerSteeg DS, Muncy DB, Moore S, Gupta N, Downey WE. Relation between electrocardiographic ST-segment resolution and early and late outcomes after primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2005 Feb 1;95(3):343-8. doi: 10.1016/j.amjcard.2004.09.031.
- Bruder O, Breuckmann F, Jensen C, Jochims M, Naber CK, Barkhausen J, Erbel R, Sabin GV; Herzinfarktverbund Essen. Prognostic impact of contrast-enhanced CMR early after acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI) in a regional STEMI network: results of the "Herzinfarktverbund Essen". Herz. 2008 Mar;33(2):136-42. doi: 10.1007/s00059-008-3102-8.
- Hombach V, Grebe O, Merkle N, Waldenmaier S, Hoher M, Kochs M, Wohrle J, Kestler HA. Sequelae of acute myocardial infarction regarding cardiac structure and function and their prognostic significance as assessed by magnetic resonance imaging. Eur Heart J. 2005 Mar;26(6):549-57. doi: 10.1093/eurheartj/ehi147. Epub 2005 Feb 15.
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- Wu KC, Zerhouni EA, Judd RM, Lugo-Olivieri CH, Barouch LA, Schulman SP, Blumenthal RS, Lima JA. Prognostic significance of microvascular obstruction by magnetic resonance imaging in patients with acute myocardial infarction. Circulation. 1998 Mar 3;97(8):765-72. doi: 10.1161/01.cir.97.8.765.
- Belle L, Motreff P, Mangin L, Range G, Marcaggi X, Marie A, Ferrier N, Dubreuil O, Zemour G, Souteyrand G, Caussin C, Amabile N, Isaaz K, Dauphin R, Koning R, Robin C, Faurie B, Bonello L, Champin S, Delhaye C, Cuilleret F, Mewton N, Genty C, Viallon M, Bosson JL, Croisille P; MIMI Investigators*. Comparison of Immediate With Delayed Stenting Using the Minimalist Immediate Mechanical Intervention Approach in Acute ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction: The MIMI Study. Circ Cardiovasc Interv. 2016 Mar;9(3):e003388. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.003388.
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Ultimo verificato
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Termini relativi a questo studio
Parole chiave
Termini MeSH pertinenti aggiuntivi
Altri numeri di identificazione dello studio
- 2010-A01345-34
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