Registro prognostico per tomografia computerizzata coronarica angiografia (CTCA) per la malattia coronarica (PRORECAD)

Il Progetto mira a mettere in comune (retrospettivamente) un'ampia popolazione di pazienti con sospetta malattia coronarica (CAD) che sono stati sottoposti ad Angiografia Coronarica con Tomografia Computerizzata (CTCA) e che sono stati adeguatamente stratificati in primo luogo. Quindi i ricercatori saranno in grado di valutare il valore incrementale del CTCA nella stratificazione della prevalenza della malattia (non ostruttiva/ostruttiva) e della prognosi dei pazienti con sospetta CAD. Le informazioni aggiunte alle attuali evidenze riguardano l'affidabilità e la misura in cui il CTCA può definire l'effettivo carico di malattia e il rischio cardiovascolare.

Obiettivi primari

• MACE/Eventi cardiovascolari avversi maggiori (ad es. morte cardiaca, angina instabile che richiede ospedalizzazione, infarto miocardico acuto)
• Prevalenza dello spostamento della categoria di rischio cardiovascolare in base al carico di placca coronarica

Obiettivi secondari

• Le rivascolarizzazioni coronariche si sono verificate dopo CTCA (es. PCI/Rivascolarizzazione coronarica percutanea e CABG/Bypass coronarico)
• Prevalenza di valori anomali (ad es. pazienti che si trovano completamente al di fuori della convenzionale stratificazione del rischio; pz con >3 fattori di rischio e senza CAD al CTCA e pz senza fattori di rischio e >5 segmenti coronarici con CAD)

Il database istituzionale sarà utilizzato come fonte di dati. I dati saranno anonimizzati e aggregati (non sarà possibile rilevare l'identità dei pazienti). Per questo motivo gli investigatori non svolgeranno alcun compito per il consenso informato dei pazienti.

DISEGNO Gli investigatori raccoglieranno retrospettivamente i dati dai rispettivi database istituzionali riguardanti i pazienti sottoposti a CTCA per sospetta CAD negli ultimi 4 anni.

Criteri generali di inclusione Solo pazienti con anche Calcium Score

Tecnologia TC ≥64 strati (o tecnologia TC 16 strati con follow-up >4 anni) Numero di pazienti di almeno 100 con cartella clinica completa e follow-up Follow-up minimo di 12 mesi Solo pazienti con sospetta malattia coronarica

METODI Disegno dello studio e popolazione di pazienti Questo è uno studio osservazionale retrospettivo (pazienti consecutivi che soddisfano i criteri di inclusione) in pazienti con sospetta malattia coronarica indirizzati alle nostre istituzioni per la valutazione mediante angiografia coronarica con tomografia computerizzata (CTCA) a partire da gennaio 2003. I centri partecipanti forniranno dati da CTCA a 16 sezioni (follow-up minimo >4 anni) o superiore (es. CTCA a 64 sezioni; follow-up minimo 12 mesi). Ogni centro dovrà fornire almeno 200 pazienti (con scheda completa per la valutazione).

I pazienti vengono solitamente indirizzati a causa di sintomi (dolore toracico, dispnea da sforzo) e/o test da sforzo anormali o equivoci e/o profilo di rischio cardiovascolare elevato. I criteri di esclusione sono insufficienza renale (clearance della creatinina <60 ml/min), precedente reazione nota al mezzo di contrasto iodato e gravidanza, anamnesi di infarto del miocardio, precedente rivascolarizzazione (PCI e/o CABG).

Tutti i pazienti saranno valutati mediante intervista e raccolta di dati dal database clinico dell'Istituto per la presenza di fattori e sintomi di rischio cardiovascolare. Saranno considerati i seguenti fattori di rischio: 1) Ipertensione (definita come pressione arteriosa 140/80 mmHg o necessità di terapia antipertensiva); 2) Ipercolesterolemia (colesterolo LDL >130 mg/dl o trattamento in atto con terapia ipolipemizzante); 3) Diabete Mellito (necessità attuale di terapia antidiabetica o insulinica); 4) Abitudine al fumo; 5) Obesità (Indice di massa corporea/BMI> 30); 6) Storia familiare di malattie cardiache. I sintomi saranno classificati come asintomatici, dolore toracico tipico, dolore toracico atipico, dispnea da sforzo. Il rischio cardiovascolare pre-test dei pazienti sarà determinato mediante il Morise risk score.

Follow-up I dati di follow-up di tutti i pazienti sono stati ottenuti tramite visita ambulatoriale e/o contatto telefonico e/o raccolta dati dal database clinico dell'Istituzione. Il follow-up minimo sarà di 6 mesi. Le cartelle ospedaliere/pazienti sono state vagliate per il verificarsi di eventi clinici per confermare le informazioni ottenute. Gli endpoint clinici sono: 1) morte cardiaca, 2) infarto miocardico acuto non fatale, 3) angina instabile che richiede ospedalizzazione, 4) rivascolarizzazione percutanea o chirurgica. La morte cardiaca è definita come morte causata da infarto miocardico acuto o aritmie ventricolari. L'infarto miocardico non fatale è definito in base a criteri di dolore toracico tipico, livelli elevati degli enzimi cardiaci e alterazioni tipiche dell'elettrocardiogramma. La rivascolarizzazione è definita come intervento coronarico percutaneo (PCI) con stenting o intervento chirurgico di bypass coronarico (CABG). Il punto finale era il verificarsi di un MACE al follow-up.

Acquisizione dei dati della tomografia computerizzata multistrato Tutti gli esami sono stati eseguiti con un sistema TC a 16 strati o superiore (multivendor). In primo luogo, è stato ottenuto un set di dati TC del calcio coronarico attivato in modo prospettico utilizzando parametri TC standardizzati. Successivamente è stato eseguito il CTCA dopo la somministrazione di un bolo (60-100 ml) di materiale di contrasto non ionico (multivendor) a una velocità di flusso di 4-6 ml/s a seconda dello stato del paziente. Tutte le iniezioni sono state eseguite da un iniettore di potenza attraverso una vena antecubitale e sono state seguite da 50 ml di inseguimento del bolo salino alla stessa portata. È stata utilizzata una tecnica di monitoraggio del bolo per determinare l'inizio dell'acquisizione dei dati CT. Il CTCA è stato eseguito con i migliori parametri disponibili, a seconda del tipo e della generazione dello scanner. Lo spessore e l'incremento della fetta di ricostruzione erano di 0,5-0,75 mm e 0,3-0,5 mm rispettivamente. Beta-bloccanti endovenosi (ad es. atenololo 5-10 mg) è stato somministrato a tutti i pazienti con frequenza cardiaca >65 battiti/min e senza controindicazioni (asma noto o broncospasmo, pressione arteriosa sistolica <100 mmHg). Inoltre, nitroglicerina è stata somministrata per via sublinguale a tutti i pazienti, nonostante le controindicazioni (stenosi aortica significativa nota, pressione arteriosa sistolica <100 mmHg). Nello studio sono stati inclusi pazienti con fibrillazione atriale o frequenti battiti prematuri. Per ottenere una qualità dell'immagine ottimale, i set di dati sono stati ricostruiti almeno in due punti del ciclo cardiaco utilizzando un algoritmo di gating ECG retrospettivo (una fase cardiaca diastolica solitamente a -350 msec dalle onde R e una fase telesistolica a +275 msec). In presenza di artefatti da movimento, come nel caso di aritmie cardiache, sono state effettuate ulteriori ricostruzioni in diversi punti temporali dell'intervallo RR. Al momento dello studio, la modulazione della corrente valvolare non è stata utilizzata. La dose di radiazioni stimata sarebbe di 5-20 mSv. I set di dati assiali vengono trasferiti a una postazione di lavoro remota (multivendor) per la post-elaborazione e la successiva valutazione.

Analisi dei dati CTCA - Coronary Artery Calcium Score Il punteggio del calcio coronarico (CACS) è stato valutato con l'applicazione di un software dedicato (Multi-vendor). Il calcio dell'arteria coronaria è stato identificato come un'area densa nell'arteria coronaria la cui attenuazione ha superato la soglia di 130 unità Hounsfield (HU). Il punteggio complessivo del calcio è stato calcolato in base all'algoritmo del punteggio di Agatston per ciascun paziente.

Analisi dei dati CTCA - Valutazione della placca aterosclerotica dell'arteria coronaria Tutti gli angiogrammi CTCA sono valutati localmente da 2 esperti osservatori certificati dal consiglio. In caso di disaccordo, è stata eseguita una lettura congiunta e si è raggiunto un consenso. Le arterie coronarie sono state suddivise in 15-16 segmenti secondo la classificazione modificata dell'American Heart Association e nel caso fosse presente il ramo intermedio è stato aggiunto alla classificazione. Tutti i segmenti coronarici sono stati considerati nell'analisi. In primo luogo, ciascun segmento è stato classificato come valutabile o non valutabile. Tutti i segmenti valutabili sono stati quindi valutati per la presenza di qualsiasi placca aterosclerotica. Per la valutazione sono state utilizzate immagini assiali e ricostruzioni multiplanari curve della vascolarizzazione segmentale. Le placche coronariche sono state definite come descritto in precedenza come strutture di > 1 mm^2 all'interno e/o adiacenti al lume dell'arteria coronarica che sono chiaramente distinguibili dal lume del vaso e dal tessuto pericardico circostante. Le placche coronariche ostruttive sono state definite come placche risultanti in un restringimento del lume ≥50%; le placche non ostruttive sono state definite come placche che hanno determinato un restringimento del lume <50%. I pazienti sono stati classificati come appartenenti a uno dei tre gruppi in base ai risultati del CTCA: 1) pazienti con arterie coronarie normali, 2) pazienti con malattia coronarica non ostruttiva e 3) pazienti con malattia coronarica ostruttiva (presenza di almeno una placca ≥50%).

Analisi statistica Le caratteristiche di riferimento categoriche, espresse come numeri e percentuali, saranno confrontate utilizzando il test del chi-quadrato. Le variabili continue, espresse come media e deviazione standard (SD), saranno confrontate utilizzando il test t a 2 code e l'analisi della varianza se distribuite normalmente o mediante il metodo Kruskal-Wallis se non distribuite normalmente. Verrà utilizzato un endpoint composito di MACE (morte cardiaca, infarto non fatale, angina instabile). I tassi cumulativi di eventi in funzione del tempo sono stati ottenuti mediante il metodo Kaplan-Meier. Le curve degli eventi di MACE saranno confrontate utilizzando il log-rank test. L'analisi di regressione di Cox verrà utilizzata per identificare le associazioni tra caratteristiche cliniche e variabili CTCA e risultati. Verranno eseguite analisi univariate e multivariate per identificare potenziali predittori. Nell'analisi multivariata saranno incluse solo le variabili che erano significative all'analisi univariata. Gli hazard ratio saranno calcolati con intervalli di confidenza al 95% come stima del rischio associato a una particolare variabile. Le analisi statistiche verranno eseguite utilizzando il software Excel 2007 (Microsoft, Stati Uniti), il software MedCalc (versione 8.0, Stati Uniti), il software STATA (versione 10, Stati Uniti), il software SPSS (versione 12.0, Stati Uniti). i valori di p <0,05 saranno considerati statisticamente significativi.

Verrà analizzato il valore incrementale di CTCA sopra CACS. Verrà eseguita una sottoanalisi per la stratificazione del rischio cardiovascolare pre-test in base al punteggio di Morise (rischio basso, rischio intermedio, rischio alto).

Dimensione del campione Sulla base della nostra esperienza e dei dati della letteratura, i ricercatori hanno stimato una dimensione del campione di 1000 pazienti. Considerando la natura retrospettiva dello studio, è possibile che alla fine i ricercatori raggiungano una popolazione >1000 pazienti che consenta comunque allo studio di proseguire fino alla durata prevista di 2 anni.