Tolvaptan per l'iponatriemia nei pazienti cirrotici con ascite (TONIC)

I pazienti con cirrosi avanzata spesso sviluppano iponatriemia da diluizione a causa della compromissione della loro capacità renale di eliminare l'acqua priva di soluti. Sebbene la fisiopatologia di questo disturbo sia multifattoriale, un aumento dell'ipersecrezione di arginina vasopressina (AVP) è un fattore importante. La prevalenza dell'iponatriemia nella cirrosi, come definita da un livello sierico di sodio di 130 mmol/L, è di circa il 20%, e ci sono diverse linee di evidenza che l'iponatriemia è un fattore di rischio per lo sviluppo dell'encefalopatia epatica e che predice una scarsa qualità della vita indipendentemente dalla funzionalità epatica. L'iponatriemia predice anche la mortalità a breve termine nei pazienti cirrotici in attesa di trapianto di fegato. Il principio della gestione dell'iponatriemia ipervolemica è quello di indurre un bilancio idrico negativo, con l'obiettivo di normalizzare l'aumento dell'acqua corporea totale, che si tradurrebbe in un miglioramento della concentrazione sierica di sodio. La restrizione dei liquidi è la terapia non farmacologica più ampiamente accettata, ma la sua efficacia è molto limitata. La somministrazione di cloruro di sodio ipertonico è stata comune nell'iponatremia ipervolemica grave, ma il suo effetto è solo parziale e di breve durata; inoltre, un'ulteriore espansione del liquido può peggiorare l'ascite e l'edema. Pertanto, il trattamento fisiopatologico dell'iponatriemia si concentra sull'inibizione delle azioni dell'AVP. Recentemente, gli antagonisti dei recettori V2 della vasopressina sono stati proposti per la gestione di pazienti iponatremici, come insufficienza cardiaca, sindrome da ormone antidiuretico inappropriato o cirrosi epatica. In particolare, molti pazienti iponatremici con cirrosi avevano ascite e alcuni di loro avevano ascite intrattabile. In questi pazienti, gli antagonisti dei recettori V2 della vasopressina, compreso il tolvaptan, potrebbero avere un effetto benefico nel migliorare non solo l'iponatriemia, ma anche l'ascite