Trapianto di midollo osseo allogenico parzialmente HLA non corrispondente (aploidentico).

Il trapianto allogenico di cellule staminali è un trattamento potenzialmente curativo per i pazienti con neoplasie ematologiche come leucemia, linfoma e mieloma che sono ad alto rischio di recidiva. Oltre al potenziale per fornire alte dosi di chemioterapia o radiazioni, questa procedura offre il vantaggio di un'arma immunologica contro la malattia sotto forma di effetto trapianto contro tumore.

Le principali variabili che influenzano l'esito del trapianto allogenico includono: selezione del paziente (età e comorbilità); stato della malattia al momento del trapianto (remissione vs. malattia attiva); tipo di donatore (HLA compatibile vs. non corrispondente o correlato vs. non correlato); tipo di regime di condizionamento; fonte di cellule staminali (midollo osseo vs. sangue periferico). I recenti progressi nel campo del trapianto di cellule staminali hanno sostanzialmente ridotto la morbilità e la mortalità correlate al trapianto.

La disponibilità del trapianto di cellule staminali come modalità di trattamento dipende dalla disponibilità di un donatore idoneo. Si ritiene che i risultati migliori si verifichino nei donatori di fratelli HLA compatibili. La possibilità che un fratello sia compatibile con l'HLA è di circa il 25%. Nonostante lo sviluppo di grandi registri di donatori in tutto il mondo, la probabilità di trovare un donatore non imparentato compatibile HLA è al massimo del 60-70% e scende al 10% in alcune minoranze etniche. Inoltre, il processo di identificazione, conferma e raccolta di un donatore non imparentato è complicato e richiede tempo in un momento in cui il paziente deve procedere immediatamente al trapianto (il tempo dall'inizio della ricerca all'identificazione di un donatore non imparentato richiede una mediana di 49 giorni). Pertanto lo sviluppo di fonti alternative di cellule staminali ematopoietiche è un'area di immenso interesse per molti ricercatori.

Fonti alternative includono sangue cordonale e donatori aploidentici HLA. Il sangue del cordone ombelicale è stato una fonte interessante che ne ha consentito l'immediata disponibilità e forse un tasso inferiore di malattia del trapianto contro l'ospite (GVHD). Tuttavia, il ritardo nell'attecchimento, in particolare dopo il condizionamento mieloablativo, rimane uno svantaggio significativo. I trapianti aploidentici portano alcuni degli stessi vantaggi con praticamente tutti i pazienti che hanno accesso immediato a un donatore idoneo e disponibile sotto forma di un membro della famiglia parzialmente HLA compatibile. Inoltre, il numero di potenziali donatori consente la selezione dei donatori in base a fattori quali età, sesso, alloreattività KIR. Infine il donatore è prontamente disponibile per future terapie cellulari come l'infusione di linfociti del donatore.

I primi tentativi di trapianto aploidentico sono stati ostacolati da alti tassi di fallimento del trapianto e grave malattia del trapianto contro l'ospite. I recenti progressi nella profilassi della malattia del trapianto contro l'ospite con ciclofosfamide (Cy) ad alte dosi post-trapianto hanno ampiamente superato queste barriere. Studi pubblicati hanno dimostrato che il trapianto di midollo osseo HLA-aploidentico (BMT) dopo condizionamento non mieloablativo e l'utilizzo di 2 dosi di Cy post-trapianto seguite da tacrolimus e micofenolato mofetile (MMF) è una procedura ben tollerata. Tuttavia, la principale causa di fallimento del trattamento in questa popolazione ad alto rischio è stata la ricaduta precoce. Poiché l'intensità del condizionamento è stata chiaramente collegata ai tassi di recidiva in più malattie, si ipotizza che l'utilizzo del condizionamento con un potenziale antitumorale più elevato porterà a un tasso di recidiva inferiore.

Dati i progressi nella profilassi della GVHD con Cy post-trapianto, il condizionamento a intensità ridotta con fludarabina, busulfan e irradiazione corporea totale combinata con Cy post-trapianto ad alte dosi è la piattaforma per questo studio. Non si prevede che le tossicità di questo regime di condizionamento a intensità ridotta differiscano sostanzialmente dai dati precedenti che incorporano Cy post-trapianto. Tuttavia, questo regime può avere un potenziale antitumorale più elevato con conseguente riduzione del tasso di recidiva.