Studio che confronta l'ibandronato rispetto al placebo nell'osteonecrosi dell'anca

L'osteonecrosi asettica dell'anca (AOH) riguarda 1 giovane adulto svizzero su 1000 (30-40 anni). Sono responsabili di una grave distruzione articolare e nella maggior parte dei casi di sostituzione articolare. AOH ha rappresentato il 10% delle protesi d'anca in Svizzera. Potrebbe essere multiplo. In questa situazione, possono essere associati a una specifica malattia, giustificando una maggiore collaborazione tra chirurgo e specialista in malattie ossee o reumatologo.

Inizialmente il paziente con AOH presenta dolore meccanico e disfunzione. Sia il chirurgo che il reumatologo possono sospettare la diagnosi. All'anca possiamo distinguere 4 stadi di osteonecrosi secondo Ficat: 1, 2, 3, 4. L'evoluzione sfavorevole verso uno stadio peggiore è comune e dipende dalla superficie della necrosi: meno del 10% a 3 anni se la superficie è piccola, 25% se la superficie è moderata, 84% se la superficie è estesa. In caso di scoperta fortuita, l'evoluzione naturale al collasso dallo stadio 1 è del 55%, dallo stadio 2 del 56% e dallo stadio 3 del 96% con un tempo mediano di 39 mesi.

Principalmente, in caso di stadio Ficat precoce (1), la diagnosi finale è supportata da un'immagine specifica sulla risonanza magnetica. Potrebbe creare confusione con una diagnosi differenziale di osteoporosi transitoria. La gestione dell'AOH in stadio 3 e 4 è chirurgica unanime. Ma la gestione della fase 1 e 2 non è chiara. Sulla base della fisiopatologia, associando 2 ipotesi (una vascolare, una ossea), i bifosfonati potrebbero essere interessanti per diminuire il dolore e il difetto osseo che valutava un collasso articolare.

I bifosfonati sono utilizzati principalmente per le malattie delle ossa e dell'osteoporosi. Diminuiscono il turn over osseo e il rischio di fratture. Diminuiscono l'edema del midollo osseo e il dolore associato a questo edema. L'ibandronato è un bifosfonato con un effetto rapido, una breve emivita, facile da gestire e con pochi effetti collaterali.

A fronte di queste considerazioni è necessario uno studio che riunisca chirurghi, specialisti in malattie ossee e radiologi. È necessario un approccio interdisciplinare per aumentare le conoscenze in questa patologia e per gestire bene i pazienti. La diagnosi esatta di AOH richiede una competenza radiologica, la buona gestione del movimento e l'evoluzione della stadiazione richiedono una gestione ortopedica, la consegna del trattamento e l'efficacia ossea di esso richiede una competenza delle malattie ossee.

È stato progettato uno studio prospettico randomizzato in doppio cieco con placebo. Tutti i pazienti consecutivi (18-50 anni) visti nelle unità OTP e RHU/CMO del CHUV con una diagnosi confermata di un singolo stadio 1 o 2 secondo Ficat AOH da una risonanza magnetica potrebbero essere inclusi. Dopo il consenso informato e firmato, saranno randomizzati a ricevere placebo o 3 mg di ibandronato. L'infusione verrà eseguita in 15 minuti. L'effetto della dimensione (dolore VAS, Harris, Womac, EQ5D, parametri dell'andatura, analisi del sangue) e gli effetti collaterali saranno registrati al giorno 3, 7, mese 1, 3 e 6. Se un paziente ha un dolore persistente (VAS uguale o peggiore) a M3, verrà eseguita una seconda infusione, solo con ibandronato.

A M1 e M3 verrà eseguita una risonanza magnetica per confermare lo stadio 1 (DD osteoporosi transitoria) solo per i pazienti con precedente diagnosi di stadio 1.

A M3 e M6 verrà eseguita una radiografia e una risonanza magnetica per tutti i pazienti per analizzare la progressione dello stadio.

L'endpoint primario sarà a M6 per il dolore VAS e la progressione radiologica. I pazienti che necessitano di una seconda infusione a 3 mesi sarebbero considerati non sopravvissuti.

Ipotizziamo una riduzione di 20 mm sulla scala VAS (SD 10mm) nel gruppo ibandronato rispetto al placebo, e una progressione non radiologica nel gruppo trattato. Con una potenza al 90% e un alfa di 0,05 vogliamo includere 50 pazienti. Farmaci: i pazienti potranno farsi prescrivere antidolorifici o NSAI dallo sperimentatore o dal medico di base. Tutte le droghe devono essere annotate nel diario. Tutti i pazienti riceveranno una prescrizione fisioterapica di un trattamento a settimana, per un periodo di 3 mesi. Inoltre, il paziente può scegliere liberamente qualsiasi fisioterapista. La prescrizione sarà data dallo sperimentatore. Inoltre, le sedute possono essere distanziate negli ultimi tre mesi, a discrezione degli inquirenti. Da un lato verrà chiesto ai partecipanti di non lavorare troppo. D'altra parte, ai partecipanti verrà chiesto di non adattare nemmeno uno stato di non carico.

Dal punto di vista economico, guardando alla sola scala CHUV, il 10% delle protesi d'anca effettuate per AOH significa 30 pazienti ogni anno. Se il trattamento consente di posticipare di 10 anni la necessità di un'artroplastica come suggerisce uno studio pubblicato con una metodologia inferiore, significa un'economia di CHF 1'200'000 ogni anno.