Studie srovnávající ibandronát versus placebo u osteonekrózy kyčle

Aseptická osteonekróza kyčle (AOH) se týká 1 švýcarského mladého dospělého do 1000 (30-40 let). Jsou zodpovědné za závažnou destrukci kloubu a ve většině případů kloubní náhradu. AOH představovalo 10 % náhrad kyčelního kloubu ve Švýcarsku. Může to být více. V této situaci mohou být spojeny s konkrétním onemocněním, což odůvodňuje větší spolupráci mezi chirurgem a specialistou na onemocnění kostí nebo revmatologem.

Zpočátku pacient s AOH vykazuje mechanickou bolest a dysfunkci. Na diagnózu může mít podezření buď chirurg, nebo revmatolog. Na kyčli můžeme rozlišit 4 stadia osteonekrózy podle Ficata: 1, 2, 3, 4. Nepříznivý vývoj do nejhoršího stadia je běžný a závisí na povrchu nekrózy: méně než 10 % za 3 roky, pokud je povrch malý, 25 %, pokud je povrch střední, 84 %, pokud je povrch rozšířený. V případě náhodného objevu je přirozený vývoj ke kolapsu od 1. fáze 55 %, od 2. fáze 56 % a od 3. fáze 96 % se střední dobou 39 měsíců.

Především v případě časného Ficatova stadia (1) je konečná diagnóza podpořena konkrétním obrazem na MRI. Mohlo by to být zaměňováno s diferenciální diagnózou přechodné osteoporózy. Léčba AOH stadia 3 a 4 je jednomyslná chirurgická. Ale řízení fáze 1 a 2 je nejasné. Na základě fyziopatologie, spojující 2 hypotézy (jedna vaskulární, jedna kostní), by bisfosfonáty mohly být zajímavé pro snížení bolesti a kostního defektu, který byl hodnocen jako kolaps kloubu.

Bifosfonáty se používají hlavně při onemocnění kostí a osteoporózy. Snižují obrat kostí a riziko zlomenin. Snižují edém kostní dřeně a bolest spojenou s tímto edémem. Ibandronát je bisfosfonát s rychlým účinkem, krátkým poločasem rozpadu, snadno ovladatelný as malým počtem vedlejších účinků.

S ohledem na tyto úvahy je nezbytná studie shromážděná chirurgy, specialisty na kostní choroby a radiology. Ke zvýšení znalostí v této patologii a dobré léčbě pacientů je zapotřebí interdisciplinární přístup. Přesná diagnóza AOH vyžaduje radiologickou expertizu, dobré řízení pohybu a evoluce stagingu vyžaduje ortopedický management, poskytování léčby a její účinnost na kosti vyžaduje expertízu na onemocnění kostí.

Byla navržena prospektivní randomizovaná dvojitě slepá studie s placebem. Mohli být zahrnuti všichni po sobě jdoucí pacienti (18-50 let) pozorovaní na jednotkách OTP a RHU/CMO CHUV s potvrzenou diagnózou jednoho stadia 1 nebo 2 podle Ficata AOH pomocí MRI. Po informovaném a podepsaném souhlasu budou randomizováni do skupiny s placebem nebo 3 mg ibandronátu. Infuze bude provedena za 15 minut. Účinek velikosti (bolest VAS, Harris, Womac, EQ5D, parametry chůze, analýza krve) a vedlejší účinky budou zaznamenány v den 3, 7, měsíc 1, 3 a 6. Pokud má pacient přetrvávající bolest (stejná nebo horší VAS) na M3, bude mu provedena druhá infuze, pouze s ibandronátem.

U M1 a M3 bude MRI provedena k potvrzení stadia 1 (DD přechodná osteoporóza) pouze u dříve diagnostikovaných pacientů stadia 1.

U M3 a M6 bude všem pacientům proveden rentgenový snímek a MRI k analýze progrese stadia.

Primárním koncovým bodem bude M6 pro bolest VAS a radiologickou progresi. Pacienti, kteří potřebují druhou infuzi po 3 měsících, budou považováni za pacienty, kteří nepřežili.

Předpokládáme snížení o 20 mm na stupnici VAS (SD 10 mm) ve skupině s ibandronátem oproti placebu a neradiologickou progresi v léčené skupině. S výkonem 90 % a alfa 0,05 chceme zahrnout 50 pacientů. Léky: Zkoušející nebo praktický lékař budou pacientům moci předepisovat léky proti bolesti nebo nesteroidní protizánětlivé léky. Všechny léky musí být zaznamenány v deníku. Všichni pacienti dostanou fyzioterapeutický předpis na jednu léčbu týdně po dobu 3 měsíců. Navíc si pacient může svobodně vybrat kteréhokoli fyzioterapeuta. Předpis vydá zkoušející. Kromě toho mohou být sezení rozložena na poslední tři měsíce, podle uvážení vyšetřovatelů. Na jedné straně budou účastníci požádáni, aby nepřepracovali. Na druhou stranu budou účastníci požádáni, aby nepřizpůsobovali ani stav bez zatížení.

Z ekonomického hlediska, při pohledu pouze na stupnici CHUV, 10 % kyčelních endoprotéz pro AOH znamená 30 pacientů ročně. Pokud léčba umožňuje odložit potřebu artroplastiky o 10 let, jak naznačuje jedna studie publikovaná s nižší metodikou, znamená to úsporu 1 200 000 CHF každý rok.