Prova di emorragia subaracnoidea aneurismatica RandOmizing Heparin (ASTROH)

Criterio di inclusione:

1. Età ≥ 18 e ≤ 70 anni
2. Punteggio della scala Rankin modificata storica 0-1
3. Emorragia subaracnoidea aneurismatica causata dalla rottura di un aneurisma sacculare confermato dall'angiografia con catetere che viene riparato dall'embolizzazione della bobina endovascolare. L'inizio della procedura di embolizzazione della bobina deve avvenire entro 48 ore dal momento della rottura dell'aneurisma (ictus). Nei pazienti in cui il tempo esatto dell'ictus è incerto, può essere assegnata una stima ragionevole del tempo dell'ictus. Questa ragionevole stima del tempo dovrebbe essere considerata probabilmente accurata entro poche ore dal vero tempo sconosciuto.
4. La qualità dell'embolizzazione dell'aneurisma è interpretata come un punteggio Raymond-Roy di 1 (completo) o 2 (collo residuo) che indica che l'aneurisma è adeguatamente protetto. Una piccola quantità di contrasto nel corpo dell'aneurisma è accettabile purché il medico consideri l'aneurisma protetto e NON rappresenti un punteggio Raymond-Roy di 3 (aneurisma residuo).
5. WFNS di grado 1 o 2 valutato dopo la riparazione dell'aneurisma durante lo screening ma prima della randomizzazione. Un paziente che si presenta con un WFNS maggiore di 2 che poi migliora con la rianimazione, la ventricolostomia o il tempo è accettabile.
6. La TC della testa di ricovero pre-riparazione dimostra un pattern di sanguinamento aSAH di emorragia "spessa e diffusa" o "spessa e focale" all'interno delle cisterne basali subaracnoidee che misura ≥ 4 mm sull'asse corto e ≥ 20 mm sull'asse lungo che è coerente con un grado Fisher modificato 3 o 4. L'emorragia intraventricolare è accettabile. I pazienti arruolabili NON devono avere un'emorragia parenchimale superiore a 10 cc. Fare riferimento allo schema seguente per esempi. La sede dell'emorragia dovrebbe essere sostanzialmente all'interno dello spazio sopratentoriale e non isolata dallo spazio sottotentoriale.
7. La posizione dell'aneurisma dovrebbe essere la circolazione anteriore, la comunicazione posteriore o un capolinea basilare (apice). La localizzazione angiografica dell'aneurisma deve essere confermata dall'angiografia a sottrazione digitale del catetere (DSA) solitamente ottenuta durante la procedura di embolizzazione della bobina. I pazienti con PICA o altri aneurismi del circolo posteriore come causa dell'ESA non dovrebbero essere inclusi perché in genere causano principalmente pattern di sanguinamento sottotentoriale.
8. Capacità di sottoporre a screening il paziente e ottenere una TC della testa 2-12 ore dopo il completamento della procedura di avvolgimento e capacità di iniziare il farmaco in studio 12 ± 8 ore dopo il completamento della procedura di avvolgimento dell'aneurisma.
9. Dopo il recupero dall'anestesia in seguito alla procedura di avvolgimento dell'aneurisma, il paziente deve rimanere un grado WFNS SAH ≤ 2 senza evidenza di un nuovo deficit neurologico focale significativo tra cui monoparesi/monoplegia, emiparesi/emiplegia o afasia ricettiva, espressiva o globale. È ammesso un nuovo difetto minore del nervo cranico senza altri nuovi risultati. Se è stato ottenuto un punteggio NIHSS prima della procedura di avvolgimento dell'aneurisma, un punteggio NIHSS post-avvolgimento (pre-arruolamento) non deve essere aumentato di ≥ 4 punti e il punteggio GCS non deve essere diminuito di ≥ 2 punti. Il medico presso il centro locale dovrebbe utilizzare il proprio miglior giudizio clinico per determinare se si è verificato un declino neurologico significativo a causa della procedura.
10. Il paziente è disposto e in grado di tornare per le visite di follow-up dello studio.
11. Il paziente o il suo rappresentante legalmente autorizzato (LAR) ha fornito il consenso informato scritto.

Criteri di esclusione:

1. SAH angio-negativo.
2. Anamnesi o immagini che suggeriscono che l'attuale presentazione dell'emorragia sia una recente rottura dell'aneurisma. Una precedente cefalea sentinella con TC negativa o una precedente cefalea sentinella in cui il paziente non si è rivolto al medico non esclude il paziente.
3. Ritaglio chirurgico (o piano per il ritaglio) dell'aneurisma rotto o di qualsiasi aneurisma non rotto nello stesso ricovero.
4. L'aneurisma è identificato come di tipo traumatico, micotico, vescicolare o fusiforme dal catetere DSA.
5. Qualsiasi posizionamento di stent intracranico o dispositivo intraaneurismico senza bobina in cui è necessaria una doppia terapia antipiastrinica durante il ricovero.
6. Il paziente ha uno o più aneurismi non trattati e potrebbero ragionevolmente essere considerati una possibile causa alternativa di aSAH in base al pattern di sanguinamento osservato. Un trattamento adeguato di questi aneurismi mediante embolizzazione ad avvolgimento farebbe sì che gli aneurismi non causino più un'esclusione. La risonanza magnetica può essere utilizzata in alcune situazioni per determinare che gli aneurismi associati non si siano rotti in base alla mancanza di sangue vista adiacente agli aneurismi aggiuntivi.
7. Il paziente ha ricevuto eparina in qualsiasi forma negli ultimi 100 giorni prima dell'attuale presentazione / ricovero.
8. Trombocitopenia (conta piastrinica inferiore a 100.000, supponendo che l'aggregazione sia stata esclusa come causa).
9. Nuova emorragia intraparenchimale o nuovo infarto di volume superiore a 15 cc o aumento significativo dell'effetto di massa come osservato nella TC della testa post-avvolgimento, prima dell'arruolamento rispetto alla TC della testa al ricovero al basale. La nuova iperdensità alla TAC correlata alla colorazione con mezzo di contrasto non è un'esclusione.
10. Il paziente ha una storia documentata di trombocitopenia indotta da eparina (HIT).
11. Il paziente ha sviluppato uno stordimento cardiaco indotto da SAH prima dell'arruolamento, con una frazione di eiezione <30% o che necessitava di farmaci per via endovenosa per il mantenimento della pressione arteriosa.
12. Patologia intracranica significativa concomitante identificata prima dell'arruolamento, inclusi ma non limitati a, malattia di Moyamoya, vasculite del SNC sospetta o documentata, grave displasia fibromuscolare, malformazione arterovenosa, fistola arterovenosa o tumore cerebrale maligno.
13. Terapia trombolitica entro 24 ore prima dell'arruolamento (rtPA, urochinasi, ecc.)
14. Pianificare la terapia antipiastrinica o anticoagulante orale dal momento della procedura di embolizzazione della bobina fino a 14 giorni interi dopo l'arruolamento. La terapia antipiastrinica può essere ripresa dopo la finestra di 14 giorni. Una singola aspirina da 325 mg (o una dose inferiore) somministrata durante il periodo peri-procedurale di embolizzazione con spirale è accettabile se questo è lo standard di cura locale, ma deve essere documentata.
15. Malattie concomitanti gravi o non controllate come infezione grave, cancro attivo (non remissivo), grave disfunzione d'organo (grave insufficienza cardiaca, grave insufficienza renale cronica che richiede dialisi o grave malattia epatica cronica) o qualsiasi coagulopatia (inclusa CID o diatesi emorragica).
16. Ipertensione incontrollabile (>180 sistolica e/o>110 diastolica) non correggibile prima dell'arruolamento.
17. Pregressa malattia/deficit neurologico o malattia psichiatrica che può continuare ad alterare i risultati della valutazione neuropsicologica, come demenza, sclerosi multipla, disturbo convulsivo, grave trauma cranico, precedente rottura di aneurisma cerebrale o depressione maggiore attiva. Le convulsioni infantili che si sono risolte e non richiedono più trattamento non fanno parte di questo criterio di esclusione.
18. Terapia immunosoppressiva attiva compreso l'uso cronico di corticosteroidi.
19. Storia di emorragia gastrointestinale o emorragia sistemica maggiore entro 30 giorni (incluso ampio fianco o ampio ematoma retroperitoneale dovuto all'attuale procedura di ricovero che richiede trattamento), emoglobina inferiore a 6 g/dL, INR ≥1,5 dopo l'annullamento degli anticoagulanti.
20. Chirurgia maggiore (inclusa chirurgia aperta femorale, aortica o carotidea) nei 30 giorni precedenti.
21. Attualmente incinta.
22. Iscrizione a un altro studio di ricerca che prescrive un trattamento terapeutico che differisce dallo standard di cura locale o che sarebbe in conflitto con questo studio in qualche altro modo significativo. I registri o gli studi di confronto delle bobine sono appropriati.