Ensaio de Heparina Subaracnóidea Aneurismática Heparina Randomizante (ASTROH)

Critério de inclusão:

1. Idade ≥ 18 e ≤ 70 anos
2. Pontuação da escala de Rankin modificada histórica 0-1
3. Hemorragia subaracnóidea aneurismática causada por um aneurisma sacular roto confirmado por angiografia por cateter que é reparada por embolização endovascular. O início do procedimento de embolização da mola deve ocorrer em até 48 horas a partir do momento da ruptura do aneurisma (ictus). Em pacientes em que a hora exata do ictus é incerta, uma estimativa razoável da hora do ictus pode ser atribuída. Esta estimativa de tempo razoável deve ser considerada provavelmente precisa dentro de horas do tempo verdadeiro desconhecido.
4. A qualidade da embolização do aneurisma é interpretada como pontuação de Raymond-Roy de 1 (completa) ou 2 (colo residual), indicando que o aneurisma está adequadamente protegido. Uma pequena quantidade de contraste no corpo do aneurisma é aceitável, desde que o médico considere o aneurisma seguro e NÃO represente um escore de Raymond-Roy de 3 (aneurisma residual).
5. WFNS grau 1 ou 2 conforme avaliado após o reparo do aneurisma durante a triagem, mas antes da randomização. Um paciente que apresenta um WFNS maior que 2 que melhora com ressuscitação, ventriculostomia ou tempo é aceitável.
6. A TC de admissão pré-reparo demonstra um padrão de sangramento de SAH de hemorragia "espessa e difusa" ou "espessa e focal" dentro das cisternas basais subaracnoideas medindo ≥ 4 mm no eixo curto e ≥ 20 mm no eixo longo, o que é consistente com grau 3 ou 4 de Fisher modificado. A hemorragia intraventricular é aceitável. Os pacientes inscritos NÃO devem ter uma hemorragia parenquimatosa superior a 10 cc. Consulte o diagrama abaixo para obter exemplos. A localização da hemorragia deve estar substancialmente dentro do espaço supratentorial e não isolada do espaço infratentorial.
7. A localização do aneurisma deve ser a circulação anterior, comunicante posterior, OU um terminal basilar (ápice). A localização angiográfica do aneurisma deve ser confirmada por angiografia por subtração digital (DSA) geralmente obtida durante o procedimento de embolização com mola. Pacientes com PICA ou outros aneurismas da circulação posterior como causa da HSA não devem ser incluídos porque geralmente causam padrões hemorrágicos principalmente infratentoriais.
8. Capacidade de rastrear o paciente e obter uma TC de crânio 2 a 12 horas após a conclusão do procedimento de enrolamento e a capacidade de iniciar o medicamento do estudo 12 ± 8 horas após a conclusão do procedimento de enrolamento do aneurisma.
9. Após a recuperação da anestesia após o procedimento de enrolamento do aneurisma, o paciente deve permanecer um grau WFNS SAH ≤ 2 sem evidência de um novo déficit neurológico focal significativo, incluindo monoparesia/monoplegia, hemiparesia/hemiplegia ou afasia receptiva, expressiva ou global. Um novo defeito menor do nervo craniano sem quaisquer outros novos achados é permitido. Se uma pontuação NIHSS foi obtida antes do procedimento de enrolamento do aneurisma, uma pontuação NIHSS pós-coiling (pré-inscrição) não deve ter aumentado em ≥ 4 pontos e a pontuação GCS não deve ter diminuído em ≥ 2 pontos. O clínico no local deve usar seu melhor julgamento clínico para determinar se ocorreu um declínio neurológico significativo devido ao procedimento.
10. O paciente está disposto e apto a retornar para consultas de acompanhamento do estudo.
11. O paciente ou seu representante legalmente autorizado (LAR) forneceu consentimento informado por escrito.

Critério de exclusão:

1. HAS angionegativa.
2. História ou imagem sugerindo que a apresentação atual da hemorragia é uma re-ruptura recente do aneurisma. Cefaléia sentinela prévia com TC negativa ou cefaléia sentinela prévia em que o paciente não procurou atendimento médico não exclui o paciente.
3. Clipagem cirúrgica (ou plano de clipagem) do aneurisma roto ou de qualquer aneurisma não roto na mesma internação.
4. O aneurisma é identificado como sendo do tipo traumático, micótico, vesical ou fusiforme pelo cateter DSA.
5. Qualquer colocação de stent intracraniano ou dispositivo intra-aneurismático sem espiral em que a terapia antiplaquetária dupla é necessária durante a internação.
6. O paciente tem aneurisma adicional que não foi tratado e pode ser considerado uma possível causa alternativa de aSAH com base no padrão de sangramento observado. O tratamento adequado desses aneurismas por embolização em espiral faria com que os aneurismas não causassem mais uma exclusão. A ressonância magnética pode ser usada em algumas situações para determinar se os aneurismas associados não se romperam com base na falta de sangue vista adjacente aos aneurismas adicionais.
7. O paciente recebeu heparina de qualquer forma nos últimos 100 dias antes da apresentação/admissão atual.
8. Trombocitopenia (contagem de plaquetas inferior a 100.000 - supondo que a aglomeração tenha sido descartada como causa).
9. Nova hemorragia intraparenquimatosa ou novo infarto maior do que 15 cc em volume, ou aumento significativo do efeito de massa, conforme observado na TC de crânio pós-enrolamento e pré-inscrição quando comparada à TC de crânio de admissão inicial. Nova hiperdensidade na tomografia computadorizada relacionada à coloração de contraste não é uma exclusão.
10. O paciente tem um histórico documentado de trombocitopenia induzida por heparina (HIT).
11. O paciente desenvolveu atordoamento cardíaco induzido por HSA antes da inscrição, com fração de ejeção <30% ou necessitando de medicamentos IV para manutenção da pressão arterial.
12. Patologia intracraniana significativa concomitante identificada antes da inscrição, incluindo, entre outros, doença de Moyamoya, alta suspeita ou vasculite do SNC documentada, displasia fibromuscular grave, malformação arteriovenosa, fístula arteriovenosa ou tumor cerebral maligno.
13. Terapia trombolítica dentro de 24 horas antes da inscrição (rtPA, uroquinase, etc.)
14. Planeje a terapia antiplaquetária ou anticoagulante oral desde o momento do procedimento de embolização da bobina até 14 dias completos após a inscrição. A terapia antiplaquetária pode ser retomada após a janela de 14 dias. Uma única aspirina de 325 mg (ou dose mais baixa) administrada durante o período periprocedimento de embolização com bobina é aceitável se este for o padrão local de atendimento, mas deve ser documentado.
15. Doença grave ou não controlada concomitante, como infecção grave, câncer ativo (sem remissão), disfunção grave de órgãos (insuficiência cardíaca grave, insuficiência renal crônica grave que requer diálise ou doença hepática crônica grave) ou qualquer coagulopatia (incluindo DIC ou diátese hemorrágica).
16. Hipertensão incontrolável (>180 sistólica e/ou >110 diastólica) que não pode ser corrigida antes da inscrição.
17. Doença/déficit neurológico prévio ou doença psiquiátrica que pode continuar a alterar os resultados da avaliação neuropsicológica, como demência, esclerose múltipla, distúrbio convulsivo, lesão cerebral traumática grave, aneurisma cerebral rompido anterior ou depressão maior ativa. As convulsões da infância que foram resolvidas e não requerem mais tratamento não fazem parte deste critério de exclusão.
18. Terapia de imunossupressão ativa, incluindo uso crônico de corticosteroides.
19. História de hemorragia gastrointestinal ou hemorragia sistêmica importante dentro de 30 dias (incluindo grande flanco ou grande hematoma retroperitoneal devido ao procedimento atual de enrolamento de admissão que requer tratamento), hemoglobina inferior a 6 g/dL, INR ≥1,5 após reversão de anticoagulantes.
20. Cirurgia de grande porte (incluindo cirurgia aberta de fêmur, aorta ou carótida) nos últimos 30 dias.
21. Atualmente grávida.
22. Inscrição em outro estudo de pesquisa que prescreve um tratamento terapêutico que difere do padrão de atendimento local ou que entraria em conflito com este estudo de alguma outra forma significativa. Registros ou estudos de comparação de bobinas são apropriados.