Rapporto costo-efficacia e costo-utilità delle strategie di trasfusione di globuli rossi liberali vs restrittive nei pazienti con infarto miocardico acuto e anemia. (REALITY)

L'anemia è frequente nei pazienti con infarto miocardico (MI). Gli agenti antipiastrinici e anticoagulanti utilizzati per il trattamento dell'IM aumentano il rischio di sanguinamento, che a sua volta aumenta il rischio di ischemia e mortalità. L'anemia è un predittore indipendente di eventi cardiaci in questo contesto. Nel registro nazionale "FAST-MI 2010", la prevalenza di anemia (definita come Hb <10g/dL) al momento del ricovero era del 3% e aveva un impatto sulla mortalità. Si discute se questo rischio possa essere superato con la trasfusione.

In teoria, la trasfusione dovrebbe aumentare l'apporto di ossigeno al miocardio. Tuttavia, dati recenti suggeriscono che l'erogazione di ossigeno non è aumentata nei pazienti sottoposti a trasfusione, che i globuli rossi sono rapidamente impoveriti di ossido nitrico durante la conservazione e che, al contrario, la trasfusione può aumentare l'attivazione e l'aggregazione piastrinica e queste conseguenze appaiono potenzialmente ancora più deleterie nei pazienti con malattie cardiovascolari. Nella popolazione generale senza malattie cardiovascolari di pazienti medici e chirurgici, il ruolo delle strategie trasfusionali liberali rispetto a quelle restrittive è stato esplorato da una serie di studi randomizzati, che hanno portato a un consenso per sospendere le trasfusioni di sangue fino a una soglia di 7-8 g/ viene raggiunto il dl di emoglobina.

Tra i pazienti con infarto del miocardio, tuttavia, sia le conseguenze deleterie dell'anemia che i rischi della trasfusione possono essere maggiori, il che porta a una persistente incertezza riguardo al ruolo delle strategie trasfusionali liberali rispetto a quelle restrittive in questo contesto. I dati clinici sono osservazionali e contraddittori. Al contrario, un'ampia meta-analisi (>200.000 pazienti) ha riportato un rischio più elevato di mortalità e infarto miocardico ricorrente nei pazienti con infarto del miocardio che hanno ricevuto trasfusioni. Più recentemente, un attento studio osservazionale ha dimostrato che la maggior parte dei pazienti sottoposti a trasfusione di sangue non può essere abbinata a pazienti non trasfusi a causa dei loro profili clinici marcatamente diversi, indicando che gli studi osservazionali non possono stabilire in modo affidabile i benefici o i rischi della trasfusione perché sono irrimediabilmente influenzato dal bias di selezione. Questi risultati evidenziano fortemente la necessità di studi randomizzati per stabilire il ruolo della trasfusione durante l'infarto miocardico acuto, un appello per uno studio randomizzato che è stato ripreso da diversi leader di pensiero nel campo negli ultimi anni. Due piccoli studi randomizzati (rispettivamente 45 e 110 pazienti) che hanno confrontato le strategie trasfusionali liberali rispetto a quelle restrittive nell'IM non hanno mostrato una chiara differenza negli esiti clinici, ma erano entrambi sottodimensionati.

L'unica linea guida per quanto riguarda la gestione dell'anemia in questo contesto è dalle linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) sul sopraslivellamento del segmento non ST - sindrome coronarica acuta (NSTE-ACS), che consigliano la trasfusione di sangue solo se lo stato emodinamico è compromesso o il il livello di emoglobina è <7g/dL. Di conseguenza, vi è un'ampia variazione nella pratica clinica. C'è quindi equilibrio su quale strategia trasfusionale sia la migliore.

Ipotesi:

Ipotizziamo che una strategia trasfusionale "restrittiva" (innescata da Hb <= 8 g/ dL) sarà clinicamente non inferiore a una strategia trasfusionale "liberale" (innescata da Hb <= 10 g/ dL) ma sarà meno costosa.

Obiettivo principale:

L'obiettivo principale dello studio è confrontare il rapporto costo-efficacia delle strategie trasfusionali restrittive (attivate da Hb <= 8 g/ dL) rispetto a quelle liberali (attivate da Hb <= 10 g/ dL) per i pazienti con IM acuto e anemia (7 g /dL < Hb <= 10g /dL).

Obiettivi secondari:

1. L'obiettivo secondario chiave è eseguire analisi di costo-utilità a 30 giorni e 1 anno.
2. Il principale obiettivo clinico sarà determinare se una strategia trasfusionale restrittiva sia clinicamente non inferiore a una strategia trasfusionale liberale in termini di eventi cardiaci avversi maggiori (MACE) a 30 giorni, definiti come il composito di morte per tutte le cause, ictus non fatale, IM ricorrente non fatale e rivascolarizzazione di emergenza indotta da ischemia.

2. Un obiettivo terziario sarà quello di confrontare gli eventi cardiaci avversi maggiori (MACE) a 1 anno, poiché l'impatto delle strategie trasfusionali sulla MACE può essere ritardato o, al contrario, un beneficio iniziale di entrambe le strategie può perdersi nel corso del primo anno.