Kostnadseffektivitet og kostnadsnytte av liberale vs restriktive transfusjonsstrategier for røde blodlegemer hos pasienter med akutt hjerteinfarkt og anemi. (REALITY)

Anemi er hyppig hos pasienter med hjerteinfarkt (MI). De antiplate- og antikoagulasjonsmidlene som brukes til MI-behandling øker risikoen for blødning, som igjen øker risikoen for iskemi og dødelighet. Anemi er en uavhengig prediktor for hjertehendelser i denne innstillingen. I "FAST-MI 2010" landsdekkende register var prevalensen av anemi (definert som Hb <10g/dL) ved innleggelse 3 % og påvirket dødeligheten. Hvorvidt denne risikoen kan overvinnes ved transfusjon diskuteres.

I teorien bør transfusjon øke oksygentilførselen til myokard. Nyere data tyder imidlertid på at oksygentilførselen ikke øker hos pasienter som mottar transfusjon, at røde blodlegemer raskt tømmes for nitrogenoksid under lagring og at transfusjon omvendt kan øke blodplateaktivering og aggregering, og disse konsekvensene virker potensielt enda mer skadelige hos pasienter. med hjerte- og karsykdommer. I den generelle befolkningen uten kardiovaskulær sykdom hos medisinske og kirurgiske pasienter, er rollen til liberale kontra restriktive transfusjonsstrategier undersøkt av en serie randomiserte studier, som har ført til en konsensus om å holde tilbake blodtransfusjoner inntil en terskel på 7 til 8 g/ dl hemoglobin er nådd.

Blant pasienter med hjerteinfarkt kan imidlertid både de skadelige konsekvensene av anemi og risikoen for transfusjon være større, noe som fører til vedvarende usikkerhet angående rollen til liberale kontra restriktive transfusjonsstrategier i denne innstillingen. De kliniske dataene er observasjonsmessige og motstridende. Omvendt rapporterte en stor metaanalyse (>200 000 pasienter) en høyere risiko for dødelighet og tilbakevendende MI hos MI-pasienter som fikk transfusjon. Nylig har en nøye observasjonsstudie vist at flertallet av pasienter som gjennomgår blodtransfusjon ikke kan matches med ikke-transfunderte pasienter på grunn av deres markant forskjellige kliniske profiler, noe som indikerer at observasjonsstudier ikke kan fastslå fordelene eller risikoen ved transfusjon på en pålitelig måte fordi de er håpløse. påvirket av seleksjonsskjevhet. Disse resultatene understreker sterkt behovet for randomiserte studier for å fastslå rollen til transfusjon under akutt MI, en oppfordring til en randomisert studie som har blitt gjentatt av flere tankeledere på feltet de siste årene. To små randomiserte studier (henholdsvis 45 og 110 pasienter) som sammenlignet liberale versus restriktive transfusjonsstrategier i MI viste ingen klar forskjell i kliniske utfall, men var begge understyrket.

Den eneste retningslinjen angående håndtering av anemi i denne settingen er fra European Society of Cardiology (ESC) retningslinjer for ikke-ST-segmentheving - akutt koronarsyndrom (NSTE-ACS), som kun anbefaler blodoverføring hvis den hemodynamiske statusen er kompromittert eller hemoglobinnivået er <7g/dL. Som et resultat er det stor variasjon i klinisk praksis. Det er derfor likevekt med hensyn til hvilken transfusjonsstrategi som er best.

Hypotese:

Vi antar at en "restriktiv" transfusjonsstrategi (utløst av Hb <= 8 g/dL) vil være klinisk ikke-underordnet en "liberal" transfusjonsstrategi (utløst av Hb <= 10g/dL), men vil være mindre kostbar.

Hovedoppgave:

Hovedmålet med studien er å sammenligne kostnadseffektiviteten til restriktive (utløst av Hb <= 8 g/dL) kontra liberale (utløst av Hb <= 10g/dL) røde blodtransfusjonsstrategier for pasienter med akutt MI og anemi (7g) /dL < Hb <= 10g/dL).

Sekundære mål:

1. Det viktigste sekundære målet er å utføre kostnads-nytteanalyser etter 30 dager og 1 år.
2. Det kliniske hovedmålet vil være å avgjøre om en restriktiv transfusjonsstrategi er klinisk ikke-underlegen en liberal transfusjonsstrategi når det gjelder alvorlige uønskede hjertehendelser (MACE) etter 30 dager, definert som sammensetningen av dødsfall av alle årsaker, ikke-dødelig hjerneslag, ikke-fatal tilbakevendende MI, og nødrevaskularisering foranlediget av iskemi.

2. Et tertiært mål vil være å sammenligne alvorlige uønskede hjertehendelser (MACE) etter 1 år, siden virkningen av transfusjonsstrategier på MACE kan bli forsinket, eller omvendt, en første fordel av begge strategier kan gå tapt i løpet av det første året.