Decompressione chirurgica associata a terapia fisica e terapia fisica isolata in pazienti con stenosi lombare. (Stenosis)

La stenosi del canale lombare sintomatico si presenta come una serie di alterazioni degenerative che interessano le varie strutture dei segmenti vertebrali, tra cui: un'articolazione zigoapofisaria, il legamento giallo, la capsula articolare e il disco intervertebrale. Questi cambiamenti riducono l'area del canale spinale e comprimono le strutture neurali e possono presentarsi clinicamente come sindrome del tunnel stretto.

Questa presentazione è stata descritta per la prima volta da Verbiest associata a questi cambiamenti anatomici le manifestazioni cliniche; corrispondente alla lombalgia, dolore alle gambe che peggiorano con il fatto di deambulare e migliorano con il riposo, questa presentazione si chiama claudicatio neurogena.

La stenosi del canale lombare è stata divisa in due tipi principali; congenite e acquisite. Il primo è associato a una dimensione ridotta dei peduncoli, che porta a una riduzione del diametro del canale spinale, comune nei pazienti acondroplasici. L'acquisito è considerato il tipo più comune ed è associato all'invecchiamento, comprese tutte le strutture anatomiche del segmento lombare.

Con l'invecchiamento della popolazione il numero di pazienti sintomatici è in aumento, anche se non esiste una stenosi statistica definita del canale lombare sintomatico è la ragione principale per gli approcci chirurgici alla colonna vertebrale nei pazienti di età superiore ai 60 anni.

Come descritto da Daffner et al una riduzione del flusso sanguigno porta alla produzione di mediatori infiammatori, che associati a modificazioni anatomiche precedentemente descritte portano al quadro clinico con zoppia e dolore agli arti inferiori Il trattamento di questi pazienti inizia con una guida sulla malattia, adeguato controllo del dolore, fisioterapia ed esercizio fisico per mantenere le attività della vita quotidiana. Se queste misure falliscono, può essere necessario un approccio chirurgico, specialmente nei pazienti con intolleranza all'esercizio, difficoltà di deambulazione e incontinenza urinaria.

L'approccio chirurgico nonostante sia ampiamente studiato in letteratura gli studi prospettici controllati sono rari, trovate casistiche o studi retrospettivi, si cerca di valutare l'efficacia della chirurgia rispetto alla riabilitazione in pazienti sintomatici nel tentativo di valutare l'impatto della chirurgia associata a confrontando la terapia con la terapia isolata in questi pazienti.

2.OBJETIVOS Lo scopo di questo studio è valutare l'efficacia dell'approccio chirurgico associato alla fisioterapia rispetto alla sola fisioterapia nella qualità della vita nella sindrome del tunnel stretto lombare.

Obiettivi secondari: valutare l'influenza della terapia fisica sul guadagno muscolare e migliorare il condizionamento di questi pazienti.

Valutare l'incidenza di complicanze nei pazienti sottoposti ad approccio chirurgico.

3. PAZIENTI E METODI

3.1 - Delineazione La nostra ricerca contiene una prospettiva controllata, randomizzata e in cieco per il valutatore che valuta l'efficacia dell'approccio chirurgico più terapia fisica associata a terapia fisica isolata nella stenosi spinale lombare sintomatica.

3.2 - Pazienti Come soggetti di ricerca saranno randomizzati 62 pazienti mediante randomizzazione elettronica a bordo..

Saranno inclusi pazienti di età compresa tra 50 e 75 anni, di entrambi i sessi, che hanno accettato di partecipare al lavoro, avendo precedentemente accettato di firmare il modulo di consenso. I pazienti saranno sottoposti ad una valutazione antropometrica, con registrazione di altitudine, peso e presenza di comorbilità associate.

Dopo la valutazione iniziale, i pazienti verranno randomizzati, con un gruppo che subirà un intervento chirurgico e dopo 3 settimane dopo l'intervento inizierà un programma di riabilitazione, un secondo gruppo sarà isolato fisioterapia. Come fattore di valutazione, inoltre, le verrà consegnato un flacone di paracetamolo da 750 mg e un foglio datato, in cui verrà indicato il giorno e il numero di capsule assunte per un periodo di 90 giorni.

3.3 - Diagnosi clinica Nella diagnosi clinica del caso era presente la claudicatio durante la deambulazione di 100 m e almeno due dei seguenti disturbi di dolore agli arti inferiori, debolezza, bruciore o formicolio che peggiorano con la deambulazione e migliorano con l'arresto della deambulazione e possono oppure no È associato alla lombalgia.

3.4 - Diagnosi radiologica Nel nostro studio, la presenza di stenosi del canale lombare è stata considerata con un'area inferiore a 100 mm2, sulla base dei criteri misurati da Hamanishi sulla risonanza magnetica della colonna lombare nel follow-L3 a S1.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a risonanza magnetica su un dispositivo di 1 Tesla (Philips, Giroscan) appartenente all'immagine dell'ospedale Santa Marcelina, SP. Il test è stato eseguito con il paziente supino e cuscino sulle ginocchia per mantenere la flessione dell'anca e del ginocchio.

Per evitare distorsioni nell'area del canale dovute all'angolo, tutti i tagli sono stati eseguiti parallelamente ai dischi, essendo accettata una differenza di angolo al massimo di 5.

Il calcolo si è basato su valori matematici, come segue: abbiamo calcolato il diametro laterolaterale (a) e anteroposteriore (b) dove l'asse maggiore i cui dati sono stati forniti dal programma per computer (OSIRIX® 2010) sull'immagine scansionata. Nel caso ci fossero delle differenze, le cifre sarebbero ricalcolate e si deciderebbe se, quindi, per un valore medio tra le misure. Dopo aver calcolato questi valori sono stati divisi per due, singolarmente e moltiplicati per il valore π (PI) . Il risultato ottenuto viene moltiplicato per una costante che va da 0.8 (quando il canale era circolare), 0.7 (dove il canale era ellittico), in presenza di 0.6 e 0.5 facet compression, quando la compressione era fatta dal disco e dalle faccette. Quindi, (a / 2) x (b / 2) x π (costante) .

3.5 - Intervento

Dopo la valutazione iniziale il paziente e lo stesso prendono parte allo studio. Verrà randomizzato in uno dei gruppi il 1o gruppo sarà associato alla decompressione con viti peduncolari del tipo di posizionamento dell'impianto di artrodesi, sono inclusi i pazienti che richiedono decompressione fino a tre livelli. Dopo tre settimane di trattamento chirurgico il paziente ha iniziato un percorso riabilitativo con assistenza fisioterapica con frequenza settimanale per un periodo di 12 settimane.

Il secondo gruppo è sottoposto ad un programma riabilitativo isolato identico al 1° gruppo per 12 settimane.

Ad entrambi i gruppi verranno offerti 750 mg di paracetamolo per un massimo di 3 assunti al giorno per 90 giorni. Le valutazioni saranno effettuate al momento dell'inserimento nel progetto, e il paziente operato aveva eseguito l'intervento la settimana successiva alla valutazione. La seconda valutazione sarà condotta 4 settimane dopo, in entrambi i gruppi, questa valutazione sarà condotta per confrontare le perdite muscolari dopo l'intervento chirurgico. Le seguenti valutazioni saranno eseguite in T12, 12 settimane dopo l'inizio della riabilitazione, 24 e 48 settimane dopo l'inizio della riabilitazione.

Verrà inoltre valutata l'incidenza delle complicanze nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico.

I pazienti che sono in trattamento medico e optano per il trattamento chirurgico possono farlo in qualsiasi momento dello studio.

Come metodo ausiliario di valutazione verrà effettuato un mensuramento del diametro del quadricipite e del tricipite surale a tutti i proprietari?.

3.6 - Strumenti di valutazione

1. Visual Analog Scale (VAS): lo strumento valuta soggettivamente il dolore utilizzando una scala analogica visiva, in cui il paziente quantifica il grado del proprio dolore seguendo una linea da 0 a 10 cm, dove 0 indica assenza di dolore e 10 dolore insopportabile (FERRAZ, 1990 ). Al paziente è stato chiesto del dolore che ha provato a camminare la scorsa settimana.
2. A Roland-Morris viene estratto il componente fisico del questionario del Sickness Impact Profile, più in ogni domanda la frase "a causa della mia schiena". Questo questionario è composto da 24 domande pertinenti alla vita quotidiana delle persone con lombalgia, facile applicazione, applicato in meno di 5 minuti e punteggio immediato
3. Test del cammino di 6 minuti: utilizzato per valutare la capacità funzionale del paziente. Il test è stato eseguito su una pista di 22 metri percorsa ad una velocità massima raggiunta dal paziente per sei minuti seguendo le linee guida dell'American Thoracic Society (American Toracic Society (ATS) Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories).
4. Short Form SF36: strumento generico per valutare la qualità della vita, tradotto dall'inglese al portoghese e validato con 36 domande suddivise in otto aree. In questo questionario vengono discussi gli aspetti relativi alla capacità funzionale, i limiti sugli aspetti fisici, il dolore, la salute generale, la vitalità, il funzionamento sociale, gli aspetti emotivi e la salute mentale. Il punteggio va da zero a cento, zero è la peggiore condizione di salute e cento la migliore.
5. Scala Likert: è una scala psicometrica comunemente usata nei questionari in cui il paziente riporta direttamente la sua opinione, secondo la sua visione del trattamento: molto meglio, un po' meglio, non meglio, solo sempre peggio.
6. Disability Index Oswestry L'ODI viene utilizzato per la valutazione funzionale della colonna lombare, incorporando misure di dolore e attività. La scala è composta da 10 domande sei alternative, il cui valore va da 0 a 5.

3.7 - Calcolo di n. Considerando una potenza dell'80% e una significatività del 5%, per confrontare la VAS tra i due gruppi a 5 tempi diversi, considerando una deviazione standard pari a 2 e una differenza minima tra le misure pari a 2, sono stati necessari 31 individui in ciascun gruppo per una maggiore certezza sulla validità dei risultati.