Efficacia della PRF con M-MIST nel trattamento dei difetti infraossei

INTRODUZIONE

Negli ultimi due decenni, alcuni ricercatori clinici hanno focalizzato il loro interesse sullo sviluppo di approcci chirurgici minimamente invasivi nella chirurgia parodontale. Harrel & Rees ha proposto la chirurgia minimamente invasiva (MIS) con l'obiettivo di produrre ferite minime, riflesso minimo del lembo e manipolazione delicata dei tessuti molli e duri nella chirurgia parodontale. Cortellini & Tonetti ha testato l'uso di microscopi operatori e strumenti microchirurgici per aumentare l'acuità visiva e la precisione nell'applicazione dei lembi di conservazione della papilla nella rigenerazione parodontale. La maggiore accettazione da parte del paziente e la diminuzione della morbilità con la chirurgia minimamente invasiva offre una modalità terapeutica promettente e può sostituire la necessità di procedure chirurgiche più estese. Recentemente è stato proposto un nuovo approccio chirurgico, la ''tecnica chirurgica minimamente invasiva (MIST)'', per il trattamento di difetti infraossei isolati con rigenerazione parodontale. I risultati di uno studio di coorte su difetti infraossei profondi isolati hanno mostrato miglioramenti marcati in termini di guadagni del livello di attacco clinico (CAL) e riduzione del PD. Le fondamenta di questa tecnica sono i concetti del MIS e l'applicazione di tecniche di preservazione della papilla con un approccio microchirurgico. Lo studio citato ha anche riportato una morbidità del paziente molto limitata e una durata ridotta della procedura chirurgica a seguito dell'applicazione del MIST. Un miglioramento di questa tecnica, la tecnica chirurgica minimamente invasiva modificata (M-MIST), è stata recentemente progettata per ridurre ulteriormente l'invasività chirurgica, con tre obiettivi principali in mente: (1) ridurre al minimo la tendenza al collasso del tessuto interdentale, (2) migliorare la stabilità della ferita/tessuti molli e (3) ridurre la morbilità del paziente.

I ricercatori e i medici parodontali, nel tentativo di sviluppare terapie rigenerative efficaci, hanno cercato di comprendere gli eventi chiave coinvolti nella rigenerazione del parodonto. Una maggiore conoscenza della risposta cellulare specifica e della funzione all'interno del parodonto ha portato allo sviluppo di numerose modalità di trattamento che mostrano diversi gradi di successo.

Trattamenti tra cui "innesto" con osso o sostituti ossei, stimolazione delle cellule con fattori di crescita, ormoni o proteine ​​della matrice extracellulare; membrane di barriera occlusiva cellulare per la crescita cellulare selettiva nei difetti parodontali; e la modifica della superficie della radice del dente sono stati tutti esplorati per la loro capacità di rigenerare in modo prevedibile il parodonto. Sebbene alcuni trattamenti abbiano dato risultati promettenti, rimane la necessità di un trattamento che porti a una rigenerazione più rapida e prevedibile del parodonto.

Lo sviluppo di additivi chirurgici bioattivi, che vengono utilizzati per regolare l'infiammazione e aumentare la velocità del processo di guarigione, è una delle grandi sfide della ricerca clinica. In questo senso, la guarigione è un processo complesso, che coinvolge l'organizzazione cellulare, i segnali chimici e la matrice extracellulare per la riparazione dei tessuti. La comprensione del processo di guarigione è ancora incompleta, ma è noto che le piastrine svolgono un ruolo importante sia nell'emostasi che nei processi di guarigione delle ferite.

Il potenziale rigenerativo delle piastrine è stato introdotto negli anni '70, quando è stato osservato che contengono fattori di crescita responsabili dell'aumento della produzione di collagene, della mitosi cellulare, della crescita dei vasi sanguigni, del reclutamento di altre cellule che migrano verso il sito della lesione e dell'induzione della differenziazione cellulare , tra gli altri.

Una delle ultime innovazioni nella chirurgia orale è l'uso di concentrati piastrinici per applicazioni di ingegneria tissutale in vivo. I concentrati piastrinici sono una sospensione concentrata di fattori di crescita trovati nelle piastrine, che agiscono come bioattivi La fibrina ricca di piastrine (PRF) è stata utilizzata per la prima volta nel 2001 da Choukroun et al., in particolare nella chirurgia orale e maxillo-facciale, ed è attualmente considerata come una nuova generazione di concentrato piastrinico. È costituito da una matrice di fibrina autologa e presenta numerosi vantaggi rispetto al plasma ricco di piastrine (PRP), tra cui una preparazione più semplice e non richiede manipolazione chimica del sangue, il che lo rende una preparazione rigorosamente autologa.

Il PRF è costituito da una matrice di fibrina autologa ricca di leucociti-piastrine, composta da una struttura tetramolecolare, con al suo interno citochine, piastrine, citochine e cellule staminali, che funge da impalcatura biodegradabile che favorisce lo sviluppo della microvascolarizzazione ed è in grado di guidare migrazione delle cellule epiteliali alla sua superficie. Inoltre, il PRF può fungere da veicolo per trasportare le cellule coinvolte nella rigenerazione dei tessuti e sembra avere un rilascio prolungato di fattori di crescita in un periodo compreso tra 1 e 4 settimane, stimolando l'ambiente per la guarigione delle ferite in un periodo di tempo significativo. Ha un'architettura complessa di forte matrice di fibrina con proprietà meccaniche favorevoli ed è lentamente rimodellata, simile al coagulo di sangue. Alcuni studi hanno dimostrato che il PRF è un biomateriale curativo con un grande potenziale per la rigenerazione ossea e dei tessuti molli, senza reazioni infiammatorie e può essere utilizzato da solo o in combinazione con innesti ossei, promuovendo l'emostasi, la crescita ossea e la maturazione. Questa matrice autologa ha dimostrato in studi in vitro un grande potenziale per aumentare l'attaccamento cellulare e una stimolazione per proliferare e differenziare gli osteoblasti. Dohan et al. ha affermato che il PRF ha proprietà immunologiche e antibatteriche, può portare alla degranulazione dei leucociti e ha alcune citochine che possono indurre angiogenesi e reazioni pro/antinfiammatorie.

Tenendo conto dei suddetti vantaggi di PRF e M-MIST, è stato ipotizzato che questa combinazione (PRF+M-MIST) sarebbe stata più vantaggiosa per ottenere la guarigione dei difetti infraossei. Inoltre, l'uso concomitante di fibrina ricca di piastrine con M-MIST non è stato precedentemente tentato nella pratica parodontale. Pertanto lo scopo dello studio è valutare l'efficacia di PRF insieme a M-MIST nel trattamento dei difetti infraossei.

MATERIALE E METODO

Questo studio sarà condotto presso il Dipartimento di Parodontologia e Implantologia Orale, Post Graduate Institute Of Dental Sciences, (PGIDS) Rohtak, Haryana.

POPOLAZIONE IN STUDIO

I pazienti saranno reclutati dal normale ambulatorio del Dipartimento di Parodontologia e Implantologia orale. Saranno inclusi in totale minimo 36 pazienti secondo l'ammissibilità in questo studio.

Il consenso informato preventivo verrà prelevato da ciascun paziente dopo aver spiegato la procedura nella lingua del paziente insieme ai rischi e ai benefici coinvolti.

METODOLOGIA

Dimensione del campione e randomizzazione

Un numero totale di 36 pazienti è stato selezionato e diviso in 2 gruppi di 18 ciascuno

Tutti i pazienti idonei saranno assegnati in modo casuale al momento dell'intervento in uno dei due gruppi:

• Gruppo di test: tecnica chirurgica minimamente invasiva modificata + fibrina ricca di piastrine
• Gruppo di controllo: tecnica chirurgica minimamente invasiva modificata da sola.

Parametri clinici

Tutti i parametri clinici saranno registrati al basale, 3 mesi e 6 mesi dopo l'intervento.

Lo stato gengivale sarà valutato utilizzando il Loe and Silness Gingival Index. Lo stato della placca verrà registrato utilizzando Silness e Loe Plaque Index. I parametri clinici includeranno il livello di attacco clinico relativo (CAL), la profondità della tasca di sondaggio (PPD) e la recessione gengivale saranno registrati al millimetro più vicino (nella posizione più profonda del sito interprossimale selezionato) con l'aiuto di una sonda UNC-15 ( University of North Carolina) al basale, 3 mesi e 6 mesi dopo l'intervento.

Tutti i parametri saranno valutati clinicamente da un unico esaminatore.

Parametri radiografici

Le radiografie periapicali intraorali dei denti selezionati verranno eseguite utilizzando la tecnica del parallelismo a cono lungo al basale, 3 mesi e 6 mesi dopo l'intervento.

Tutte le radiografie saranno valutate da un altro investigatore.

I punti di repere anatomici del difetto intraosseo saranno selezionati sulle radiografie in base ai criteri stabiliti da Schei et al., che includono giunzione smaltocementizia (CEJ), cresta alveolare (AC) e base del difetto (BD). I parametri radiografici valutati saranno la percentuale di riempimento osseo (% BF) e il cambiamento nella posizione della cresta alveolare (C-ACP).

Approccio chirurgico (M-MIST)

Tutte le procedure chirurgiche saranno eseguite utilizzando strumenti microchirurgici. La papilla associata al difetto verrà avvicinata chirurgicamente con l'M-MIST. La papilla associata al difetto verrà avvicinata chirurgicamente con una tecnica di conservazione della papilla modificata nei siti interdentali. Verrà eseguito un accurato sbrigliamento chirurgico del difetto osseo utilizzando curette da sotto la papilla, aiutati con microscopio operatorio. Il difetto sarà sbrigliato con mini curette e la radice sarà accuratamente piallata. Sarà prestata particolare attenzione a raggiungere tutte le parti della superficie radicolare esposta e la parete ossea residua parzialmente nascoste dal tessuto molle linguale e papillare non elevato. Per consentire la strumentazione il lembo papillare buccale sarà leggermente riflesso protetto con cura con uno scollaperiostio e frequentemente irrigato con soluzione fisiologica. Terminato lo sbrigliamento, verrà registrata la profondità verticale del difetto (dal fondo del difetto alla cresta alveolare) e il numero di pareti ossee presenti. Se la profondità del difetto verticale è ≥3 mm, l'idoneità del soggetto finale sarà confermata. La quantità richiesta di PRF verrà consegnata nel difetto osseo nel gruppo di prova.

Assistenza post-chirurgica

Ai pazienti verranno fornite adeguate istruzioni post-operatorie. Le suture verranno rimosse 1 settimana dopo l'intervento.