Skuteczność PRF z M-MIST w leczeniu ubytków wewnątrzkostnych

WSTĘP

W ciągu ostatnich dwóch dekad niektórzy badacze kliniczni skupili swoje zainteresowanie na rozwoju małoinwazyjnych metod chirurgicznych w chirurgii przyzębia. Firma Harrel & Rees zaproponowała chirurgię minimalnie inwazyjną (MIS) w celu uzyskania jak najmniejszych ran, minimalnego odbicia płata i delikatnego operowania miękkimi i twardymi tkankami w chirurgii przyzębia. Cortellini i Tonetti testowali zastosowanie mikroskopów operacyjnych i instrumentów mikrochirurgicznych w celu zwiększenia ostrości wzroku i dokładności w stosowaniu płatków chroniących brodawki w regeneracji przyzębia. Zwiększona akceptacja pacjentów i zmniejszona zachorowalność dzięki minimalnie inwazyjnej chirurgii oferuje obiecującą metodę terapeutyczną i może zastąpić potrzebę bardziej rozległych zabiegów chirurgicznych. Ostatnio zaproponowano nową metodę chirurgiczną, „minimalnie inwazyjną technikę chirurgiczną (MIST)” do leczenia izolowanych ubytków wewnątrzkostnych z regeneracją przyzębia. Wyniki badania kohortowego dotyczącego izolowanych głębokich ubytków kostnych wykazały wyraźną poprawę w zakresie poprawy klinicznego poziomu przyczepu (CAL) i redukcji PD. Podstawą tej techniki są koncepcje MIS i zastosowanie technik konserwacji brodawek z podejściem mikrochirurgicznym. Cytowane badanie wykazało również bardzo ograniczoną chorobowość pacjentów oraz skrócenie czasu trwania zabiegu chirurgicznego po zastosowaniu MIST. Udoskonalenie tej techniki, zmodyfikowana minimalnie inwazyjna technika chirurgiczna (M-MIST), zostało niedawno opracowane w celu dalszego zmniejszenia inwazyjności chirurgicznej, mając na uwadze trzy główne cele: (1) zminimalizowanie tendencji do zapadania się tkanek międzyzębowych, (2) poprawiają stabilność rany/tkanek miękkich i (3) zmniejszają zachorowalność pacjentów.

Badacze i klinicyści zajmujący się periodontologią, starając się opracować skuteczne terapie regeneracyjne, starali się zrozumieć kluczowe zdarzenia związane z regeneracją przyzębia. Zwiększona wiedza na temat specyficznych odpowiedzi komórkowych i funkcji w obrębie przyzębia doprowadziła do opracowania wielu metod leczenia wykazujących różne stopnie sukcesu.

Zabiegi obejmujące „przeszczepianie” kości lub substytutów kości, stymulację komórek czynnikami wzrostu, hormonami lub białkami macierzy pozakomórkowej; okluzyjne membrany barierowe do selektywnego wzrostu komórek w ubytkach przyzębia; i modyfikacja powierzchni korzenia zęba zostały zbadane pod kątem ich zdolności do przewidywalnej regeneracji przyzębia. Chociaż niektóre metody leczenia przyniosły obiecujące wyniki, nadal istnieje zapotrzebowanie na leczenie, które prowadzi do szybszej i bardziej przewidywalnej regeneracji przyzębia.

Opracowanie bioaktywnych dodatków chirurgicznych, wykorzystywanych do regulowania stanu zapalnego i przyspieszania procesu gojenia, jest jednym z największych wyzwań w badaniach klinicznych. W tym sensie gojenie jest złożonym procesem, który obejmuje organizację komórkową, sygnały chemiczne i macierz zewnątrzkomórkową do naprawy tkanek. Zrozumienie procesu gojenia jest wciąż niepełne, ale dobrze wiadomo, że płytki krwi odgrywają ważną rolę zarówno w procesach hemostazy, jak i gojenia się ran.

Potencjał regeneracyjny płytek krwi został wprowadzony w latach 70-tych, kiedy to zaobserwowano, że zawierają one czynniki wzrostu odpowiedzialne za zwiększenie produkcji kolagenu, mitozę komórek, wzrost naczyń krwionośnych, rekrutację innych komórek migrujących do miejsca uszkodzenia oraz indukcję różnicowania komórek , pośród innych.

Jedną z najnowszych innowacji w chirurgii jamy ustnej jest wykorzystanie koncentratów płytek krwi do zastosowań w inżynierii tkankowej in vivo. Koncentraty płytkowe to skoncentrowana zawiesina czynników wzrostu znajdujących się w płytkach krwi, które działają jako bioaktywne Fibryna bogatopłytkowa (PRF) została po raz pierwszy zastosowana w 2001 roku przez Choukroun i wsp., szczególnie w chirurgii jamy ustnej i szczękowo-twarzowej, i jest obecnie uważana za nową generację koncentrat płytek krwi. Składa się z matrycy z autologicznej fibryny i ma kilka zalet w stosunku do osocza bogatopłytkowego (PRP), w tym łatwiejsze przygotowanie i brak konieczności chemicznej manipulacji krwią, co czyni go preparatem ściśle autologicznym.

PRF składa się z autologicznej macierzy fibryny bogatej w leukocyty, złożonej z tetramolekularnej struktury, zawierającej cytokiny, płytki krwi, cytokiny i komórki macierzyste, która działa jak biodegradowalne rusztowanie, które sprzyja rozwojowi mikrounaczynienia i jest w stanie kierować migracji komórek nabłonka na jego powierzchnię. Ponadto PRF może służyć jako nośnik w przenoszeniu komórek zaangażowanych w regenerację tkanek i wydaje się, że ma przedłużone uwalnianie czynników wzrostu w okresie od 1 do 4 tygodni, stymulując środowisko do gojenia się ran w znacznej ilości czasu. Ma złożoną architekturę silnej matrycy fibrynowej o korzystnych właściwościach mechanicznych i ulega powolnej przebudowie, podobnie jak skrzep krwi. Niektóre badania wykazały, że PRF jest biomateriałem leczniczym o dużym potencjale regeneracji kości i tkanek miękkich, bez reakcji zapalnych i może być stosowany samodzielnie lub w połączeniu z przeszczepami kostnymi, promując hemostazę, wzrost i dojrzewanie kości. Ta autologiczna macierz wykazała w badaniach in vitro duży potencjał zwiększania przyczepności komórek oraz stymulacji proliferacji i różnicowania osteoblastów. Dohan i in. stwierdzili, że PRF ma właściwości immunologiczne i przeciwbakteryjne, może prowadzić do degranulacji leukocytów oraz zawiera niektóre cytokiny, które mogą indukować angiogenezę i reakcje pro/przeciwzapalne.

Biorąc pod uwagę powyższe zalety PRF i M-MIST postawiono hipotezę, że ta kombinacja (PRF+M-MIST) będzie bardziej korzystna w uzyskaniu gojenia ubytków wewnątrzkostnych. Ponadto nie podejmowano wcześniej prób jednoczesnego stosowania fibryny bogatopłytkowej z M-MIST w praktyce periodontologicznej. Dlatego celem pracy jest ocena skuteczności PRF wraz z M-MIST w leczeniu ubytków wewnątrzkostnych.

MATERIAŁ I METODA

Badanie to zostanie przeprowadzone w Klinice Periodontologii i Implantologii Jamy Ustnej Podyplomowego Instytutu Nauk Stomatologicznych (PGIDS) Rohtak, Haryana.

BADANA POPULACJA

Pacjenci będą rekrutowani z przychodni stałej Oddziału Periodontologii i Implantologii Stomatologicznej. Minimalna łączna liczba 36 pacjentów zostanie uwzględniona zgodnie z kwalifikacją do tego badania.

Od każdego pacjenta zostanie podjęta uprzednia świadoma zgoda po wyjaśnieniu procedury w języku pacjenta wraz z ryzykiem i korzyściami.

METODOLOGIA

Wielkość próby i randomizacja

Wybrano łącznie 36 pacjentów i podzielono na 2 grupy po 18 osób

Wszyscy kwalifikujący się pacjenci zostaną losowo przydzieleni w czasie operacji do jednej z dwóch grup:

• Grupa badana: Zmodyfikowana minimalnie inwazyjna technika chirurgiczna + fibryna bogatopłytkowa
• Grupa kontrolna: sama zmodyfikowana minimalnie inwazyjna technika chirurgiczna.

Parametry kliniczne

Wszystkie parametry kliniczne będą rejestrowane na początku badania, 3 miesiące i 6 miesięcy po operacji.

Stan dziąseł zostanie oceniony za pomocą Loe and Silness Gingival Index. Stan płytki nazębnej zostanie odnotowany za pomocą Indeksu płytki nazębnej Silness i Loe. Parametry kliniczne obejmują względny kliniczny poziom przyczepu (CAL), głębokość kieszonek sondujących (PPD) i recesje dziąseł będą rejestrowane z dokładnością do milimetra (w najgłębszym miejscu wybranego miejsca międzyzębowego) za pomocą sondy UNC-15 ( University of North Carolina) na początku badania, 3 miesiące i 6 miesięcy po operacji.

Wszystkie parametry będą oceniane klinicznie przez jednego egzaminatora.

Parametry radiograficzne

Wewnątrzustne radiogramy okołowierzchołkowe wybranych zębów zostaną wykonane przy użyciu techniki równoległej długiego stożka na początku badania, 3 miesiące i 6 miesięcy po operacji.

Wszystkie zdjęcia rentgenowskie zostaną ocenione przez innego badacza.

Anatomiczne punkty orientacyjne ubytku wewnątrzkostnego zostaną wybrane na radiogramach w oparciu o kryteria określone przez Schei i wsp., które obejmują połączenie cementowo-szkliwne (CEJ), grzebień wyrostka zębodołowego (AC) i podstawę ubytku (BD). Ocenianymi parametrami radiograficznymi będą procentowe wypełnienie kości (%BF) oraz zmiana położenia grzebienia wyrostka zębodołowego (C-ACP).

Dostęp chirurgiczny (M-MIST)

Wszystkie zabiegi chirurgiczne będą wykonywane przy użyciu narzędzi mikrochirurgicznych. Brodawka związana z defektem zostanie poddana zabiegowi chirurgicznemu za pomocą M-MIST. Brodawka związana z ubytkiem zostanie usunięta chirurgicznie zmodyfikowaną techniką zachowania brodawki w miejscach międzyzębowych. Dokładne chirurgiczne oczyszczenie ubytku kostnego zostanie wykonane za pomocą kiret spod brodawki przy pomocy mikroskopu chirurgicznego. Ubytek zostanie oczyszczony za pomocą mini kiret, a korzeń zostanie starannie wygładzony. Szczególną uwagę należy zwrócić na dotarcie do wszystkich części odsłoniętej powierzchni korzenia i resztkowej ściany kostnej, częściowo ukrytej przez nie uniesioną tkankę miękką językową i brodawkowatą. Aby umożliwić instrumentację, policzkowy płat brodawkowaty zostanie lekko odbity, starannie zabezpieczony elewatorem okostnowym i często przepłukiwany solą fizjologiczną. Po zakończeniu oczyszczania zapisywana jest pionowa głębokość ubytku (od dna ubytku do grzebienia wyrostka zębodołowego) oraz liczba obecnych ścian kostnych. Jeśli głębokość defektu pionowego wynosi ≥3 mm, ostateczna kwalifikacja podmiotu zostanie potwierdzona. Wymagana ilość PRF zostanie dostarczona do ubytku kostnego w grupie testowej.

Opieka pooperacyjna

Pacjenci otrzymają odpowiednie instrukcje pooperacyjne. Szwy zostaną usunięte tydzień po operacji.