Somministrazione pre-parto di azitromicina per prevenire la sepsi neonatale e la morte (PregnAnZI-2)

altri dati, come i criteri di ammissibilità o le misure dei risultati. (Limite: 32.000 caratteri) Titolo del progetto: Somministrazione pre-parto di azitromicina per prevenire la sepsi neonatale e la morte: uno studio clinico randomizzato in doppio cieco di fase III Acronimo: PregnAnZI-2

ELENCO DEGLI INVESTIGATORI

Investigatore capo:

Dott.ssa Anna Roca, PhD Unità MRC Gambia PO Box 273 Banjul Gambia, Africa occidentale aroca@mrc.gm

Co-investigatori:

Prof Umberto D'Alessandro Direttore - Unità MRC The Gambia PO Box 273 Banjul The Gambia, West Africa udalessandro@mrc.gm

Dott. Christian Bottomley PhD Statistico di prova London School of Hygiene and Tropical Medicine London Christian.bottomley@lshtm.ac.uk

Dr Halidou Tinto PhD Site PI Burkina Faso Unità di Ricerca Clinica di Nanoro Burkina Faso tintohalidou@yahoo.fr

Coordinatori della sperimentazione clinica:

Dr Bully Camara MD Unità MRC The Gambia PO Box 273 Banjul Gambia, Africa occidentale +2204495917

Dott. Marc Tahita Unità di Ricerca Clinica di Nanoro Burkina Faso CONTESTO E RAZIONALE La sepsi neonatale e materna sono i principali fattori che contribuiscono all'elevato carico di mortalità nell'Africa sub-sahariana (SSA). Le infezioni batteriche sono le principali cause di morte neonatale, rappresentando 1 decesso su 3 in questa fascia di età (1).

La sepsi neonatale è la conseguenza di un'infezione batterica durante la prima infanzia. I neonati possono essere infettati durante il travaglio (attraverso il canale del parto) o durante i primi giorni/settimane di vita, quando possono essere infettati a causa dello stretto contatto fisico con la madre, se quest'ultima è portatrice di batteri (cioè nel tratto nasofaringeo), un evento comune in contesti con risorse limitate, in particolare nella SSA. Lo Streptococcus pneumoniae e lo Streptococco di gruppo A sono importanti nel tardo periodo neonatale (a partire dalla seconda settimana di vita), mentre lo Streptococco di gruppo B (GBS), lo Staphylococcus aureus e l'Escherichia coli sono spesso presenti sia nel primo che nel tardo periodo neonatale (2).

L'AZI è un macrolide azalide semisintetico che è strutturalmente correlato all'eritromicina ma ha uno spettro più ampio di attività antibatterica, una migliore penetrazione nei tessuti e un profilo farmacocinetico più favorevole (3). L'azitromicina è un antibiotico orale economico, ad ampio spettro, sicuro da usare nelle madri e nei neonati, non richiede particolari condizioni di conservazione e può essere somministrato al livello di cura più periferico.

Tra il 2013 e il 2015, abbiamo condotto come prima prova di concetto, uno studio randomizzato in doppio cieco sull'effetto di 2 g di AZI somministrato a donne gambiane in travaglio sulla portatrice batterica materna e neonatale (4). L'endpoint primario era la trasmissione batterica al giorno 6 nel neonato (es. S.aureus, GBS o S.pneumoniae). La logica dello studio era che questo intervento avrebbe ridotto il trasporto batterico dei batteri dello studio sia nella madre che nel neonato e di conseguenza il rischio di malattia batterica invasiva o sepsi. Abbiamo riscontrato che l'intervento ha sostanzialmente ridotto la prevalenza di portatori di ciascuno di questi tre batteri, sia nel neonato che nella madre, durante l'intero periodo neonatale/puerperale (4).

Figura 1. Prevalenza di trasporto batterico nasofaringeo durante il periodo neonatale.

(a) Neonato (b) Madre1

1 Tampone rinofaringeo materno al giorno 0: prelevato prima dell'intervento.

Il nostro studio ha anche dimostrato che le donne nel gruppo AZI avevano una minore prevalenza dei batteri dello studio nel latte materno durante l'intero periodo neonatale (giorno 6: 9,6% vs 21,9%, RR=0,44, p<0,001) e nel tratto vaginale (8-10 giorni: 13,2% vs 24,2% RR=0,55 - p<0,001).

Sebbene lo studio non sia stato progettato per valutare gli endpoint clinici, la prevalenza di questi endpoint è diminuita significativamente nel gruppo AZI (5). L'uso di antibiotici e l'insorgenza di febbre, mastiti e infezioni puerperali erano significativamente inferiori nel gruppo AZI (Tabella 1). I neonati nel gruppo di intervento hanno avuto meno infezioni (infezioni della pelle, infezioni ombelicali, infezioni dell'orecchio, congiuntivite o sepsi lieve) durante il periodo neonatale (Tabella 2). Ci sono stati anche meno decessi neonatali dovuti a infezioni gravi nel gruppo AZI (0,4% contro 1,4% escludendo i neonati con gravi malformazioni congenite).

Tabella 1. Endpoint clinici e uso di antibiotici delle donne dello studio durante il periodo puerperale.

MATERNA Azitromicina (N=414) Placebo (N=415) RR(IC 95%) Valore p Infezioni materne n(%) n(%) Mastite 6(1,4) 21(5,1) 0.29(0.12,0.70) 0,005 Sepsi puerperale 4(1,0) 5(1,2) 0,80(0,22,2,97) 1 Infezioni correlate 3(0,7) 9(2,2) 0,33(0,09,1,23) 0,143 Altri 2(0,5) 5(1,2) 0,40(0,08,2,06) 0,451 Uno qualsiasi dei precedenti 17(4.1) 38(9.2) 0.45(0.26,0.78) 0,005 Febbre 8(1,9) 24(5,8) 0,33(0,15,0,74) 0,006 Uso di antibiotici (per cure cliniche) 25(6,0) 42 (10.1) 0,58 (0,36, 0,94) 0,031 Tabella 2. Endpoint clinici e uso di antibiotici dei bambini dello studio durante il periodo neonatale.

NEONATI Azitromicina (N=419) Placebo (N=424) RR(95%C) p-value Infezioni neonatali n(%) n(%) Infezione cutanea 13(3.1) 27(6.4) 0,49(0,25,0,93) 0.034 Infezione ombelicale 1(0.2) 4(0.9) 0.25(0.03,2.25) 0,374 Congiuntivite 37(8,8) 45(10.6) 0,83 (0,55, 1,26) 0,417 Otite 3(0,7) 5(1,2) 0,61(0,15,2,52) 0,725 Infezione orale 12(2,9) 13(3.1) 0.93(0.43,2.02) 1 Sepsi 18(4.3) 15(3.5) 1.21(0.62,2.38) 0,598 Meningite 0(0,0) 1(0,2) NA 1 Polmonite 3(0,7) 4(0,9) 0,76(0,17,3,37) 1 Uno qualsiasi dei precedenti 76(18,1) 101(23.8) 0,76(0,58,0,99) 0,052 Febbre 54(12,9) 43(10.1) 1.27(0.87,1.85) 0,235 Uso di qualsiasi antibiotico (per cure cliniche) 43(10,1) 42(10.0) 0.99(0.66,1.5) 1 Il punto temporale in cui si sono verificati gli endpoint durante il periodo di follow-up è riassunto nella Figura 2 di seguito.

Figura 2. Percentuale di madri e neonati infettati in momenti diversi durante il follow-up.

valori p dal log-rank test (madri p=0,001, neonati p=0,04) AZI era sicuro sia per le madri che per i neonati. La stenosi ipertrofica del piloro (HPS) non è stata osservata in nessuno dei bambini dello studio durante il periodo di follow-up di 2 mesi (4).

L'azitromicina è un antibiotico orale economico, ad ampio spettro, sicuro da usare nelle madri e nei neonati, non richiede particolari condizioni di conservazione e può essere somministrato al livello di cura più periferico.

Nello studio qui presentato, vogliamo valutare l'impatto dell'uso di AZI durante il travaglio sulla mortalità neonatale, nonché sulla sepsi materna e neonatale e sulla crescita infantile. In caso di successo, questo semplice intervento potrebbe essere facilmente implementato attraverso il sistema sanitario al livello di assistenza più periferico. Ha il potenziale per ottenere un'ampia copertura nella SSA dove sono urgentemente necessari interventi a basso costo volti a ridurre la mortalità neonatale. Inoltre, l'intervento dovrebbe proteggere contemporaneamente donne e neonati. Sarà monitorata anche la resistenza all'azitromicina poiché il precedente studio ha mostrato alti tassi di resistenza all'AZI per S. aureus. Tuttavia, l'AZI non è ampiamente utilizzato nella SSA per il trattamento clinico e quindi qualsiasi resistenza a breve termine derivante dall'intervento avrebbe scarso impatto sull'assistenza clinica.

Riferimenti

1. Prato JE, Cousens S, Zupan J et al. (2005) 4 milioni di morti neonatali: quando? Dove? Perché? Lancetta 365: 891-900. S0140-6736(05)71048-5.
2. Sigauque B, Roca A, Mandomando I et al (2009) Batteriemia acquisita in comunità tra i bambini ricoverati in un ospedale rurale in Mozambico. Pediatr Infect Dis J 28: 108-113.
3. Chico RM, Chandramohan D (2011) Azitromicina più clorochina: terapia combinata per la protezione contro la malaria e le infezioni a trasmissione sessuale in gravidanza. Expert Opin Drug Metab Toxicol 7: 1153-1167.
4. Roca A, Oluwalana C, Bojang A et al (2016). L'azitromicina orale somministrata durante il travaglio riduce il trasporto batterico nella madre e nella loro prole: uno studio randomizzato in doppio cieco. Clin Microbiol Infect. Giu;22(6):565.

5. Oluwalana C, Camara B, Bottomley C, et al (2017). L'azitromicina durante il travaglio riduce le infezioni cliniche nelle madri e nei neonati: uno studio in doppio cieco. Pediatria; 139(2).

   PROGETTAZIONE DI PROVA

   Si tratta di uno studio multinazionale di fase III, in doppio cieco, controllato con placebo, randomizzato in cui 12.500 donne in travaglio saranno randomizzate a ricevere una singola dose di 2 g di azitromicina orale o placebo (rapporto 1:1). Le donne in gravidanza (età ≥16 anni) saranno identificate durante le visite cliniche prenatali in diverse strutture sanitarie in Gambia e Burkina Faso; e verrà chiesto di fornire il consenso informato scritto. L'assunzione avverrà quando queste donne frequentano le strutture sanitarie dello studio in travaglio.

   CRITERI DI INCLUSIONE ED ESCLUSIONE Le donne in gravidanza (età ≥16 anni) saranno identificate durante le visite cliniche prenatali e verrà chiesto loro di fornire un consenso informato scritto. Durante il travaglio verranno selezionati e reclutati a meno che non presentino uno dei seguenti criteri di esclusione: taglio cesareo pianificato, emorragia ante-partum, allergia nota ai macrolidi, morte intrauterina confermata o malformazione congenita grave nota. Il numero di randomizzazione verrà assegnato solo dopo lo screening.

   OBIETTIVI DELLA PROVA

   L'obiettivo primario dello studio è valutare l'effetto di una dose orale di AZI (2 g) somministrata a donne in travaglio sulla sepsi neonatale e sulla mortalità (dalla nascita a 28 giorni). Morti dovute a grave asfissia alla nascita (punteggio di Apgar <3 a 1 min); saranno escluse gravi malformazioni congenite e peso alla nascita molto basso (VLBW) (<1.5Kg). Nota: i decessi esclusi dall'obiettivo primario sono considerati in alcuni degli obiettivi secondari di seguito.

   Gli obiettivi secondari della sperimentazione includono l'effetto dell'intervento su altri endpoint clinici (sia per i neonati che per le madri) e sugli endpoint microbiologici (prevalenza di portatori e resistenza di diversi patogeni batterici):

   (i) Neonati

   UN. Efficacia sulla sepsi neonatale clinica b. Efficacia sulle morti neonatali, escluse quelle dovute a grave asfissia alla nascita, gravi malformazioni congenite o VLBW c. Efficacia su grave asfissia neonatale e decessi associati d. Efficacia sulla sepsi neonatale confermata dalla coltura e. Efficacia su tutte le cause-ricovero durante il periodo di follow-up (durante i primi 28 giorni) f. Efficacia sulla sepsi e sulla mortalità per tutte le cause tra VLBW g. Efficacia sulle infezioni cutanee h. Efficacia sulla congiuntivite batterica i. Efficacia sulle infezioni del cordone ombelicale j. Efficacia sulla malaria clinica k. Efficacia nell'uso di antibiotici durante il periodo neonatale

   (ii) Neonati (bambini delle prime 1.000 madri reclutate per paese seguite fino a 1 anno)

   1. Efficacia su tutte le cause di mortalità
   2. Efficacia sulla malnutrizione - Altezza per età (HAZ), peso per età (WAZ), peso per altezza (WHZ), indice di massa corporea per età, circonferenza cranica per età e MUAC per età (28 giorni; 6 e 12 mesi)

   (iii) Madri (fino a 28 giorni) a. Efficacia sulla sepsi post-partum b. Efficacia sulla mastite post-partum c. Efficacia sulla malaria post-partum d. Efficacia sulla febbre post-partum e. Efficacia sull'uso di antibiotici post-partum f. Efficacia su tutti i ricoveri post-partum g. Efficacia su tutta la mortalità post-partum (iv) Obiettivi microbiologici (per i neonati ospedalizzati)

   1. Efficacia sulla prevalenza di S. pneumoniae e Klebsiella spp nel rinofaringe
   2. Efficacia sulla prevalenza di E.coli e Pseudomonas spp nei tamponi rettali (RS)
   3. Efficacia sulla prevalenza di S. aureus, GBS, GAS nei tamponi orofaringei

   (v) Obiettivi microbiologici (selezione casuale di 250 coppie di partecipanti in ciascun paese)

   1. Efficacia sulla prevalenza di S. pneumoniae e Klebsiella spp nel rinofaringe dei bambini dello studio in diversi momenti.
   2. Efficacia sulla prevalenza di E. Coli, Klebsiella spp e Pseudomonas spp da RS raccolti da neonati in momenti diversi.
   3. Efficacia sulla prevalenza di S. aureus, GBS e GAS nell'orofaringe dei neonati in diversi momenti.
   4. Efficacia sulla prevalenza di S. aureus, GBS, GAS, E. coli, Pseudomonas spp e Klebsiella nel latte materno delle donne dello studio in diversi momenti.
   5. Efficacia sulla prevalenza di S. pneumoniae e Klebsiella spp nel rinofaringe delle donne in studio una settimana dopo l'intervento.
   6. Efficacia sulla prevalenza di S. aureus, GBS e GAS nell'orofaringe delle donne in studio una settimana dopo l'intervento.
   7. Effetto dell'intervento sulla resistenza all'AZI, all'oxacillina e all'amoxicillina tra isolati di S. aureus, GBS, GAS, S. pneumoniae, Klebsiella spp, E. coli e Pseudomonasspp in diversi momenti durante il periodo di follow-up.

   (vi) Sottoanalisi clinico-microbiologica (sottogruppo di circa 4.000 per le quali viene prelevato tampone retto-vaginale pre-intervento durante il travaglio)

   UN. Efficacia dell'intervento sugli esiti neonatali e materni [vedi (i) e (iii)] quando le donne sono portatrici di S. aureus, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, GBS, GAS o E. coli nel tratto retto-vaginale.

   La tollerabilità dell'AZI somministrato durante il travaglio sarà monitorata per tutte le donne reclutate.

   Altri aspetti dello studio come la ricerca qualitativa e l'economia sanitaria non sono inclusi nel protocollo della sperimentazione clinica, ma un riepilogo degli obiettivi è il seguente:

   (vii) Ricerca qualitativa: a. Percezioni e accettabilità da parte delle donne in gravidanza e delle comunità di studio sull'assunzione di antibiotici durante il travaglio.

   (viii) Economia sanitaria

   UN. Costi per la somministrazione di AZI durante il travaglio in una struttura sanitaria. B. Costo di una morte neonatale. C. Costi di cura del ricovero. D. Anno di vita aggiustato per disabilità evitato di fornire l'intervento. PARTECIPANTI E CAMPIONI Recluteremo 12.500 donne ei loro neonati. Circa la metà di questo numero di donne sarà reclutata in Gambia e metà in Burkina Faso. Tuttavia, il reclutamento sarà competitivo e se un paese non raggiunge i numeri entro il periodo di tempo previsto, l'altro aumenterà le assunzioni.

   Figura 3. Durata del follow-up dei partecipanti allo studio e delle visite.

   *La visita al giorno 0/1 (assunzione presso la struttura sanitaria e dimissione dalla struttura sanitaria) e la visita al giorno 28 è uguale per tutti i partecipanti allo studio. Le visite attive aggiuntive sono solo per i partecipanti inclusi in uno dei sotto-studi.

   Tutti i partecipanti allo studio saranno seguiti per 28 giorni. Durante questo periodo di follow-up, verranno raccolti campioni se sono ricoverati in ospedale con sospetto di sepsi (madri e neonati). Saranno raccolti campioni clinici per condurre il lavoro sulla sepsi. Per i neonati ricoverati con sospetto clinico di sepsi, raccoglieremo anche tamponi nasofaringei (NPS), tamponi orofaringei (OPS) e tamponi rettali (RS).

   Per 250 coppie di partecipanti reclutate nel sottostudio sulla carrozza. I campioni saranno raccolti secondo la tabella sottostante.

   Tabella 3. Campioni raccolti dai partecipanti inclusi nel sottostudio sulla carrozza.

   Giorno 01 Giorno 6 (±2 giorni) Giorno 28 (±4 giorni) 4 Mesi (±2 settimane) Madre Tampone retto-vaginale X2 Tampone rinofaringeo X2 X Tampone orofaringeo X2 X Latte materno X X X Neonato Tampone rinofaringeo X3 X X X Tamponi orofaringei X3 X X X Rettale tamponi X3 X X X 1I campioni al giorno 0 saranno raccolti presso le strutture sanitarie. 2Per le donne, i campioni saranno raccolti prima del trattamento; 3 Entro 4 ore dalla nascita.

   Per i neonati delle prime 1.000 madri partecipanti al sottostudio antropometrico. Questi bambini saranno seguiti per 1 anno ma non verranno raccolti ulteriori campioni. Le informazioni antropometriche saranno raccolte durante le visite aggiuntive a 6, 9 e 12 mesi; e le informazioni di AE saranno raccolte.

   CENTRI COINVOLTI NELLA PROVA

   In Gambia, condurremo la sperimentazione presso il Bundung Maternal and Child Health Hospital e la Serrekunda Health Facility. L'ospedale per la salute materna e infantile di Bundung è il luogo in cui è stato condotto lo studio proof-of-concept. L'ospedale partorisce circa 5.000 bambini ogni anno e si trova sulla costa del Gambia, a 15 km dalla sede dell'MRC The Gambia. Le donne incinte di solito hanno 2-3 visite prenatali durante il secondo e terzo trimestre e sono trattenute nel centro sanitario per circa 6 ore dopo il parto. La struttura sanitaria di Serrekunda si trova a circa 15 km sia dal Bundung Maternal and Child Health Hospital che dalla sede centrale dell'MRC in Gambia. Ogni anno vengono effettuate circa 2.000 consegne. In Gambia, il tasso di mortalità materna è di 461 morti/100.000 nati vivi (4) e il tasso di mortalità infantile è superiore a 50 morti/1.000 nati vivi (5).

   In Burkina Faso, lo studio sarà condotto presso l'Unità di ricerca clinica di Nanoro (CRUN) situata nella regione rurale centro-occidentale del paese. Nel 2013 la popolazione totale del distretto sanitario di Nanoro è stata stimata in 158.127 persone. Ci sono 14 strutture sanitarie periferiche (che coprono 70 villaggi) intorno all'ospedale di riferimento, tutte con servizi di maternità e programma esteso di vaccinazioni (EPI). Da sette a dieci di queste strutture sanitarie faranno parte della sperimentazione. Il profilo epidemiologico delle malattie rimane dominato dalle malattie infettive trasmissibili. Il tasso di mortalità materna è di 300 morti/100.000 nati vivi e il tasso di mortalità infantile è di 78,3 morti/1.000 nati vivi. Un Sistema di Sorveglianza Sanitaria e Demografica (HDSS), che copre una popolazione totale di circa 60.000 persone in 24 villaggi (7 strutture sanitarie), è stato istituito nel 2009 dal CRUN all'interno del bacino di utenza del distretto sanitario.

   ASSEGNAZIONE DEI PARTECIPANTI Le liste di randomizzazione basate su blocchi permutati saranno create indipendentemente per ogni paese ei blister saranno numerati in base alla lista. Lo studio sarà conforme alle buone pratiche cliniche (GCP).

   RISCHIO PER LA SICUREZZA DELLA PROVA

   1. Stenosi iperpilorica (HPS). L'azitromicina è associata all'HPS nei neonati (6) sebbene non sia certa nel contesto delle donne che allattano al seno trattate con azitromicina (7). In genere, i bambini con HPS non mostrano alcun sintomo alla nascita, ma sviluppano vomito proiettile e altre anomalie metaboliche durante le prime settimane di vita. I dati generati nel nostro studio pilota hanno mostrato che l'azitromicina raggiunge il latte materno e tracce sono ancora rilevabili nei campioni raccolti al giorno 28 (8). Ci sono alcune prove che l'HPS è meno frequente nella SSA (9). Nel nostro studio pilota nessuno dei 419 bambini la cui madre ha ricevuto azitromicina ha sviluppato HPS (8). Tuttavia, i neonati saranno seguiti attentamente per segni di HPS.
   2. Resistenza all'azitromicina. L'azitromicina non è abitualmente utilizzata per la cura clinica nella SSA e ha un ampio spettro antimicrobico (10). Per questi motivi è stato utilizzato in diverse campagne di successo per la somministrazione di farmaci di massa (MDA), tra cui il controllo e l'eliminazione del tracoma e della framboesia (11;12), e negli studi clinici per la prevenzione della malaria durante la gravidanza e le nascite pretermine (13). La maggior parte degli studi ha dimostrato in varia misura che i batteri resistenti possono essere selezionati dopo una singola dose. Tuttavia, in assenza di pressione antibiotica, la resistenza scompare a causa della minore fitness dei batteri resistenti (14). Gli studi che hanno utilizzato l'azitromicina per MDA, in cui migliaia di persone sono state trattate contemporaneamente, hanno dimostrato che la resistenza a S.pneumoniae è mantenuta solo per più di pochi mesi nelle comunità in cui la prevalenza di base della resistenza è elevata (15). In Gambia la resistenza all'azitromicina dopo MDA per l'eliminazione del tracoma è tornata ai livelli basali 6 mesi dopo l'intervento (16). Nel nostro studio pilota, la resistenza di S.aureus era elevata 28 giorni dopo il trattamento, ma è diminuita ai livelli basali 12 mesi dopo il trattamento (Bojang et al in prep). Poiché l'azitromicina non viene utilizzata nelle cure cliniche standard, ci sarebbe poca pressione selettiva sui batteri resistenti. Inoltre, è interessante notare che nel nostro studio pilota le donne nel gruppo azitromicina hanno utilizzato altri antibiotici meno spesso rispetto alle donne nel braccio placebo (2). Ciò suggerisce che l'intervento potrebbe diminuire la pressione selettiva sui pochi antibiotici disponibili per le cure cliniche standard nella regione. La resistenza all'azitromicina e ad altri antibiotici tra i partecipanti allo studio sarà valutata nello studio proposto.

   CALCOLO DELLA DIMENSIONE DEL CAMPIONE Nel nostro studio proof-of-concept, la prevalenza di trasporto batterico nel gruppo azitromicina è diminuita di oltre il 50% e si sono verificati 6 decessi neonatali (1,4%) (endpoint primario come definito sopra) nel braccio placebo rispetto a 2 (0,4%) nel braccio azitromicina (riduzione del 70%).

   Partiamo dal presupposto che la mortalità nel braccio placebo sarà almeno dell'1,4% - questa è una stima prudente poiché nello studio proof-of-concept i neonati sono stati seguiti attentamente durante la prima settimana di vita e questo probabilmente ha ridotto il rischio di morte. Supponendo che l'intervento riduca la mortalità neonatale del 40%, avremmo bisogno di 5.800 donne per braccio per mostrare una differenza significativa all'80% di potenza e al 5% di significatività. E tenendo conto della perdita dell'8% al follow-up, avremmo bisogno di reclutare un totale di 12.500 donne.

   Fino a due terzi di queste donne saranno reclutate in Gambia e il resto sarà reclutato in Burkina Faso, a seconda del ritmo di reclutamento in entrambi i paesi. I tassi di mortalità materna e infantile in questi due paesi sono simili. La dimensione del campione fornirebbe anche una potenza ragionevole per gli endpoint secondari di infezione materna e neonatale, ospedalizzazione e uso di antibiotici, poiché la loro frequenza è superiore alla morte neonatale.

   Poiché durante lo studio abbiamo osservato una mortalità di circa la metà del previsto, abbiamo modificato l'endpoint in un endpoint composito di mortalità o sepsi. Questa prevalenza dell'endpoint composito è di circa il 2,1% della dimensione totale del campione. Supponendo che l'intervento riduca l'endpoint del 28%, 12.000 partecipanti ci danno l'80% di potenza con un livello di significatività del 5% per rilevare le differenze per braccio di studio.