Administração pré-parto de azitromicina para prevenir sepse e morte neonatal (PregnAnZI-2)

outros elementos de dados, como critérios de elegibilidade ou medidas de resultados. (Limite: 32.000 caracteres) Título do projeto: Administração pré-parto de azitromicina para prevenir sepse neonatal e morte: um ensaio clínico randomizado duplo-cego de fase III Sigla: PregnAnZI-2

LISTA DE INVESTIGADORES

Investigador Chefe:

Dra. Anna Roca, PhD MRC Unit Gâmbia PO Box 273 Banjul Gâmbia, África Ocidental aroca@mrc.gm

Co-investigadores:

Prof Umberto D'Alessandro Diretor - Unidade MRC Gâmbia PO Box 273 Banjul Gâmbia, África Ocidental udalessandro@mrc.gm

Dr. Christian Bottomley PhD Estatístico de estudos Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres Christian.bottomley@lshtm.ac.uk

Dr. Halidou Tinto PhD Site PI Burkina Faso Unidade de Pesquisa Clínica de Nanoro Burkina Faso tintohalidou@yahoo.fr

Coordenadores de Ensaios Clínicos:

Dr Bully Camara MD MRC Unit Gâmbia PO Box 273 Banjul Gâmbia, África Ocidental +2204495917

Dr. Marc Tahita Unidade de Pesquisa Clínica de Nanoro Burkina Faso ANTECEDENTES E FUNDAMENTOS A sepse neonatal e materna são os principais contribuintes para a alta carga de mortalidade na África Subsaariana (ASS). As infecções bacterianas são as principais causas de mortes neonatais, representando 1 em cada 3 mortes nessa faixa etária (1).

A sepse neonatal é consequência de infecção bacteriana no início da vida. Os recém-nascidos podem ser infectados durante o trabalho de parto (através do canal de parto) ou durante os primeiros dias/semanas de vida, quando podem ser infectados devido ao contacto físico próximo com a mãe, se esta for portadora de bactérias (ou seja, no tracto nasofaríngeo), uma ocorrência comum em ambientes com recursos limitados, particularmente na ASS. Streptococcus pneumoniae e Streptococcus do grupo A são importantes no período neonatal tardio (a partir da segunda semana de vida).

O AZI é um macrólido azalido semissintético estruturalmente relacionado à eritromicina, mas possui um espectro mais amplo de atividade antibacteriana, melhor penetração nos tecidos e um perfil farmacocinético mais favorável (3). A azitromicina é um antibiótico oral barato e de amplo espectro que é seguro para uso em mães e recém-nascidos, não requer condições especiais de armazenamento e pode ser administrado no nível mais periférico de atendimento.

Entre 2013 e 2015, conduzimos como primeira prova de conceito, um estudo randomizado duplo-cego sobre o efeito de 2g de AZI administrado a mulheres gambianas em trabalho de parto na transmissão bacteriana materna e neonatal (4). O endpoint primário foi o transporte bacteriano no dia 6 no recém-nascido (ou seja, S.aureus, GBS ou S.pneumoniae). A justificativa para o estudo foi que essa intervenção diminuiria o transporte bacteriano das bactérias do estudo, tanto na mãe quanto no recém-nascido e, consequentemente, o risco de doença bacteriana invasiva ou sepse. Descobrimos que a intervenção reduziu substancialmente a prevalência de portador de cada uma dessas três bactérias, tanto no recém-nascido quanto na mãe, durante todo o período neonatal/puerperal (4).

Figura 1. Prevalência de veiculação bacteriana nasofaríngea durante o período neonatal.

(a) Recém-nascido (b) Mãe1

1 Swab nasofaríngeo materno no dia 0: coletado antes da intervenção.

Nosso estudo também mostrou que as mulheres do grupo AZI apresentaram menor prevalência da bactéria do estudo no leite materno durante todo o período neonatal (dia 6: 9,6% vs 21,9%, RR=0,44, p<0,001) e no trato vaginal (8-10 dias: 13,2% vs 24,2% RR=0,55 - p<0,001).

Embora o estudo não tenha sido desenhado para avaliar desfechos clínicos, a prevalência desses desfechos diminuiu significativamente no grupo AZI (5). O uso de antibióticos, a ocorrência de febre, mastite e infecções puerperais foram significativamente menores no grupo AZI (Tabela 1). Os recém-nascidos do grupo intervenção tiveram menos infecções (infecções de pele, infecções umbilicais, infecções de ouvido, conjuntivite ou sepse leve) durante o período neonatal (Tabela 2). Houve também menos mortes neonatais devido a infecções graves no grupo AZI (0,4% versus 1,4% excluindo neonatos com malformações congênitas graves).

Tabela 1. Desfechos clínicos e uso de antibióticos das mulheres do estudo durante o período puerperal.

MATERNO Azitromicina (N=414) Placebo (N=415) RR(95% CI) p-valor Infecções maternas n(%) n(%) Mastite 6(1,4) 21(5,1) 0,29(0,12,0,70) 0,005 Sepse puerperal 4(1,0) 5(1,2) 0,80(0,22,2,97) 1 Infecções relacionadas 3(0,7) 9(2,2) 0,33(0,09,1,23) 0,143 Outros 2(0,5) 5(1,2) 0,40(0,08,2,06) 0,451 Qualquer um dos 17 (4,1) acima 38(9,2) 0,45(0,26,0,78) 0,005 Febre 8(1,9) 24(5,8) 0,33(0,15,0,74) 0,006 Uso de antibiótico (para atendimento clínico) 25(6,0) 42 (10.1) 0,58(0,36,0,94) 0,031 Tabela 2. Desfechos clínicos e uso de antibióticos das crianças do estudo durante o período neonatal.

NEONATOS Azitromicina (N=419) Placebo (N=424) RR(95%C) p-valor Infecções neonatais n(%) n(%) Infecção cutânea 13(3,1) 27(6.4) 0,49(0,25,0,93) 0,034 Infecção umbilical 1(0,2) 4(0,9) 0,25(0,03,2,25) 0,374 Conjuntivite 37(8,8) 45(10.6) 0,83(0,55,1,26) 0,417 Otite 3(0,7) 5(1,2) 0,61(0,15,2,52) 0,725 Infecção oral 12(2,9) 13(3.1) 0,93(0,43,2,02) 1 Sepse 18(4,3) 15(3.5) 1,21(0,62,2,38) 0,598 Meningite 0(0,0) 1(0,2) NA 1 Pneumonia 3(0,7) 4(0,9) 0,76(0,17,3,37) 1 Qualquer um dos acima 76(18,1) 101(23.8) 0,76(0,58,0,99) 0,052 Febre 54(12,9) 43(10.1) 1,27(0,87,1,85) 0,235 Uso de algum antibiótico (para atendimento clínico) 43(10,1) 42(10.0) 0,99(0,66,1,5) 1 O momento em que os endpoints ocorreram durante o período de acompanhamento está resumido na Figura 2 abaixo.

Figura 2. Proporção de mães e recém-nascidos infectados em diferentes momentos do seguimento.

valores de p do teste de log-rank (mães p=0,001, recém-nascidos p=0,04) O AZI foi seguro tanto para as mães quanto para os recém-nascidos. Estenose hipertrófica do piloro (EPH) não foi observada em nenhuma das crianças do estudo durante o período de acompanhamento de 2 meses (4).

A azitromicina é um antibiótico oral barato e de amplo espectro que é seguro para uso em mães e recém-nascidos, não requer condições especiais de armazenamento e pode ser administrado no nível mais periférico de atendimento.

No estudo aqui apresentado, queremos avaliar o impacto do uso de AZI durante o trabalho de parto na mortalidade neonatal, bem como na sepse materna e neonatal e no crescimento infantil. Se for bem-sucedida, essa intervenção simples pode ser facilmente implementada pelo sistema de saúde no nível de atendimento mais periférico. Tem potencial para alcançar ampla cobertura na ASS, onde intervenções de baixo custo com o objetivo de reduzir a mortalidade neonatal são urgentemente necessárias. Além disso, a intervenção deve proteger concomitantemente mulheres e recém-nascidos. A resistência à azitromicina também será monitorada, pois o estudo anterior mostrou altas taxas de resistência a AZI para S. aureus. No entanto, o AZI não é amplamente utilizado na SSA para tratamento clínico e, portanto, qualquer resistência de curto prazo decorrente da intervenção teria pouco impacto no atendimento clínico.

Referências

1. Lawn JE, Cousens S, Zupan J et al. (2005) 4 milhões de mortes neonatais: Quando? Onde? Por que? Lancet 365: 891-900. S0140-6736(05)71048-5.
2. Sigauque B, Roca A, Mandomando I et al (2009) Bacteremia adquirida na comunidade entre crianças internadas em um hospital rural em Moçambique. Pediatr Infect Dis J 28: 108-113.
3. Chico RM, Chandramohan D (2011) Azitromicina mais cloroquina: terapia combinada para proteção contra malária e infecções sexualmente transmissíveis na gravidez. Expert Opin Drug Metab Toxicol 7: 1153-1167.
4. Roca A, Oluwalana C, Bojang A et al (2016). A azitromicina oral administrada durante o trabalho de parto diminui o transporte bacteriano na mãe e em seus filhos: um estudo randomizado duplo-cego. Clin Microbiol Infect. jun;22(6):565.

5. Oluwalana C, Camara B, Bottomley C, et al (2017). Azitromicina no trabalho de parto reduz infecções clínicas em mães e recém-nascidos: um estudo duplo-cego. Pediatria; 139(2).

   PROJETO DE TESTE

   Este é um estudo multinacional de fase III, duplo-cego, controlado por placebo, randomizado, no qual 12.500 mulheres em trabalho de parto serão randomizadas para receber uma dose única de 2g de azitromicina oral ou placebo (proporção 1:1). As mulheres grávidas (idade ≥16 anos) serão identificadas durante as consultas pré-natais em várias unidades de saúde na Gâmbia e Burkina Faso; e será solicitado a fornecer consentimento informado por escrito. O recrutamento ocorrerá quando essas mulheres comparecerem às unidades de saúde do estudo em trabalho de parto.

   CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO As mulheres grávidas (idade ≥16 anos) serão identificadas durante as consultas pré-natais e solicitadas a fornecer consentimento informado por escrito. Durante o trabalho de parto, elas serão rastreadas e recrutadas, a menos que tenham algum dos seguintes critérios de exclusão: cesariana planejada, hemorragia anteparto, alergia conhecida a macrólidos, morte intrauterina confirmada ou malformação congênita grave conhecida. O número de randomização só será atribuído após a triagem.

   OBJETIVOS DO ENSAIO

   O objetivo primário do estudo é avaliar o efeito de uma dose oral de AZI (2g) administrada a mulheres em trabalho de parto na sepse neonatal e na mortalidade (desde o nascimento até 28 dias). Mortes por asfixia grave ao nascer (escore de Apgar <3 em 1 min); malformações congênitas graves e muito baixo peso ao nascer (MBPN) (<1,5Kg) serão excluídos. Nota: As mortes excluídas do objetivo primário são consideradas em alguns dos objetivos secundários abaixo.

   Os objetivos secundários do estudo incluem o efeito da intervenção em outros desfechos clínicos (para recém-nascidos e mães) e em desfechos microbiológicos (prevalência de portadores e resistência de diferentes patógenos bacterianos):

   (i) Recém-nascidos

   a. Eficácia na sepse neonatal clínica b. Eficácia nas mortes neonatais, excluindo aquelas devidas a asfixia grave ao nascer, malformações congênitas graves ou VLBW c. Eficácia na asfixia grave ao nascer e mortes associadas d. Eficácia na sepse neonatal confirmada por cultura e. Eficácia na hospitalização por todas as causas durante o período de seguimento (durante os primeiros 28 dias) f. Eficácia na sepse e mortalidade por todas as causas entre VLBW g. Eficácia na infecção cutânea h. Eficácia na conjuntivite bacteriana i. Eficácia em infecções do cordão umbilical j. Eficácia na malária clínica k. Eficácia no uso de antibióticos no período neonatal

   (ii) Lactentes (crianças das primeiras 1.000 mães recrutadas por país acompanhadas até 1 ano)

   1. Eficácia em todas as causas de mortalidade
   2. Eficácia na desnutrição - Altura para idade (HAZ), peso para idade (WAZ), peso para altura (WHZ), índice de massa corporal para idade, perímetro cefálico para idade e MUAC para idade (28 dias; 6 e 12 meses)

   (iii) Mães (até 28 dias) a. Eficácia na sepse pós-parto b. Eficácia na mastite pós-parto c. Eficácia na malária pós-parto d. Eficácia na febre pós-parto e. Eficácia no uso de antibióticos pós-parto f. Eficácia em todas as hospitalizações pós-parto g. Eficácia em todas as taxas de mortalidade pós-parto (iv) Objetivos microbiológicos (para recém-nascidos hospitalizados)

   1. Eficácia na prevalência de S. pneumoniae e Klebsiella spp na nasofaringe
   2. Eficácia na prevalência de E.coli e Pseudomonas spp em swabs retais (RS)
   3. Eficácia na prevalência de S. aureus, GBS, GAS nas zaragatoas orofaríngeas

   (v) Objetivos microbiológicos (seleção aleatória de 250 pares de participantes em cada país)

   1. Eficácia na prevalência de S. pneumoniae e Klebsiella spp na nasofaringe dos lactentes do estudo em diferentes momentos.
   2. Eficácia na prevalência de E. Coli, Klebsiella spp e Pseudomonas spp de RS coletados de lactentes em diferentes momentos.
   3. Eficácia na prevalência de S. aureus, GBS e GAS na orofaringe de lactentes em diferentes momentos.
   4. Eficácia na prevalência de S. aureus, GBS, GAS, E. coli, Pseudomonas spp e Klebsiella no leite materno das mulheres do estudo em diferentes momentos.
   5. Eficácia na prevalência de S. pneumoniae e Klebsiella spp na nasofaringe das mulheres do estudo uma semana após a intervenção.
   6. Eficácia na prevalência de S. aureus, GBS e GAS na orofaringe das mulheres do estudo uma semana após a intervenção.
   7. Efeito da intervenção na resistência a AZI, oxacilina e amoxicilina entre isolados de S. aureus, GBS, GAS, S. pneumoniae, Klebsiella spp, E. coli e Pseudomonasspp em diferentes momentos durante o período de acompanhamento.

   (vi) Subanálise clínico-microbiológica (subgrupo de aproximadamente 4.000 para quem é coletado swab retovaginal pré-intervenção durante o trabalho de parto)

   a. Eficácia da intervenção nos resultados neonatais e maternos [ver (i) e (iii)] quando as mulheres são portadoras de S. aureus, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, GBS, GAS ou E. coli no trato reto-vaginal.

   A tolerabilidade do AZI administrado durante o trabalho de parto será monitorada para todas as mulheres recrutadas.

   Outros aspectos do estudo, como pesquisa qualitativa e economia da saúde, não estão incluídos no protocolo do ensaio clínico, mas um resumo dos objetivos é o seguinte:

   (vii) Pesquisa qualitativa: a. Percepções e aceitabilidade por mulheres grávidas e comunidades de estudo sobre o uso de antibióticos durante o trabalho de parto.

   (viii) Economia da saúde

   a. Custos de entrega de AZI durante o trabalho de parto em uma unidade de saúde. b. Custo da morte de um recém-nascido. c. Custos de tratamento de hospitalização. d. Ano de Vida Ajustado por Incapacidade evitado de realizar a intervenção. PARTICIPANTES E AMOSTRAS Recrutaremos 12.500 mulheres e seus recém-nascidos. Aproximadamente metade desse número de mulheres será recrutada na Gâmbia e metade em Burkina Faso. No entanto, o recrutamento será competitivo e se um país não atingir os números no prazo esperado, o outro aumentará os recrutamentos.

   Figura 3. Tempo de acompanhamento dos participantes do estudo e visitas.

   *A visita no dia 0/1 (recrutamento na unidade de saúde e alta da unidade de saúde) e a visita no dia 28 é a mesma para todos os participantes do estudo. As visitas ativas adicionais são apenas para participantes incluídos em um dos subestudos.

   Todos os participantes do estudo serão acompanhados por 28 dias. Durante esse período de acompanhamento, serão coletadas amostras caso estejam internadas com suspeita de sepse (mães e recém-nascidos). Serão coletadas amostras clínicas para conduzir o trabalho de sepse. Para recém-nascidos internados com suspeita clínica de sepse, também coletaremos swabs nasofaríngeos (NPS), orofaríngeos (OPS) e retais (RS).

   Para 250 pares de participantes recrutados no subestudo do transporte. As amostras serão coletadas de acordo com a tabela abaixo.

   Tabela 3. Amostras coletadas dos participantes incluídos no subestudo de transporte.

   Dia 01 Dia 6 (±2 dias) Dia 28 (±4 dias) 4 meses (±2 semanas) Mãe Swab reto-vaginal X2 Swab nasofaríngeo X2 X Swab orofaríngeo X2 X Leite materno X X X Swab nasofaríngeo de recém-nascido X3 X X X Swab orofaríngeo X3 X X X Retal swabs X3 X X X 1As amostras no dia 0 serão coletadas nas unidades de saúde. 2Para as mulheres, as amostras serão coletadas antes do tratamento; 3Dentro de 4 horas após o nascimento.

   Para bebês das primeiras 1.000 mães participantes do subestudo antropométrico. Essas crianças serão acompanhadas por 1 ano, mas nenhuma amostra adicional será coletada. Informações antropométricas serão coletadas durante as visitas adicionais aos 6, 9 e 12 meses; e informações de EA serão coletadas.

   CENTROS ENVOLVIDOS NO JULGAMENTO

   Na Gâmbia, conduziremos o estudo no Bundung Maternal and Child Health Hospital e Serrekunda Health Facility. O Bundung Maternal and Child Health Hospital é onde o teste de prova de conceito foi conduzido. O hospital dá à luz aproximadamente 5.000 bebês a cada ano e está localizado na costa da Gâmbia, a 15 km da sede do MRC na Gâmbia. As mulheres grávidas geralmente têm 2-3 consultas pré-natais durante o segundo e terceiro trimestre e são mantidas no centro de saúde por aproximadamente 6 horas após o parto. O Serrekunda Health Facility está localizado a aproximadamente 15 km do Bundung Maternal and Child Health Hospital e da sede do MRC na Gâmbia. Aproximadamente, 2.000 partos acontecem por ano. Na Gâmbia, a taxa de mortalidade materna é de 461 mortes/100.000 nascidos vivos (4) e a taxa de mortalidade infantil é superior a 50 mortes/1.000 nascidos vivos (5).

   Em Burkina Faso, o estudo será realizado na Unidade de Pesquisa Clínica de Nanoro (CRUN), localizada na região rural centro-oeste do país. Em 2013, a população total do distrito de Nanoro Health foi estimada em 158.127 pessoas. Existem 14 unidades de saúde periféricas (abrangendo 70 aldeias) à volta do hospital de referência, todas com serviços de maternidade e programa alargado de imunizações (PAI). Sete a 10 dessas unidades de saúde farão parte do estudo. O perfil epidemiológico das doenças continua dominado pelas doenças infecciosas transmissíveis. A taxa de mortalidade materna é de 300 óbitos/100.000 nascidos vivos e a taxa de mortalidade infantil é de 78,3 óbitos/1.000 nascidos vivos. Um Sistema de Vigilância Sanitária e Demográfica (HDSS), que abrange uma população total de cerca de 60.000 pessoas em 24 aldeias (7 unidades de saúde) foi criado em 2009 pelo CRUN na área de abrangência do distrito de saúde.

   ALOCAÇÃO DE PARTICIPANTES Listas de randomização baseadas em blocos permutados serão criadas independentemente para cada país, e os blisters serão numerados de acordo com a lista. O estudo cumprirá as Boas Práticas Clínicas (GCP).

   RISCO À SEGURANÇA DO JULGAMENTO

   1. Estenose Hiperpilórica (EHP). A azitromicina está associada à HPS em lactentes (6), embora seja incerto no contexto de mulheres amamentando tratadas com azitromicina (7). Normalmente, os bebês com HPS não apresentam nenhum sintoma ao nascer, mas desenvolvem vômitos em projéteis e outras anormalidades metabólicas durante as primeiras semanas de vida. Os dados gerados em nosso estudo piloto mostraram que a azitromicina atinge o leite materno e traços ainda são detectáveis ​​em amostras coletadas no dia 28 (8). Há alguma evidência de que o HPS é menos frequente na ASS (9). Em nosso estudo piloto, nenhuma das 419 crianças cujas mães receberam azitromicina desenvolveu HPS (8). No entanto, os recém-nascidos serão cuidadosamente acompanhados quanto a sinais de HPS.
   2. Resistência à azitromicina. A azitromicina não é usada rotineiramente para cuidados clínicos na ASS e possui amplo espectro antimicrobiano (10). Por essas razões, tem sido usado em várias campanhas bem-sucedidas de administração de medicamentos em massa (MDA), incluindo controle e eliminação de tracoma e bouba (11;12) e em ensaios clínicos para a prevenção da malária na gravidez e partos prematuros (13). A maioria dos estudos mostrou em vários graus que as bactérias resistentes podem ser selecionadas após uma única dose. No entanto, na ausência de pressão antibiótica, a resistência desaparece devido à menor aptidão das bactérias resistentes (14). Estudos que usaram azitromicina para MDA, nos quais milhares de pessoas foram tratadas ao mesmo tempo, mostraram que a resistência de S.pneumoniae só é mantida por mais de alguns meses em comunidades onde a prevalência de linha de base de resistência é alta (15). Na Gâmbia, a resistência à azitromicina após MDA para eliminação do tracoma reverteu para os níveis basais 6 meses após a intervenção (16). Em nosso estudo piloto, a resistência de S.aureus foi alta 28 dias após o tratamento, mas diminuiu para os níveis basais 12 meses após o tratamento (Bojang et al em prep). Como a azitromicina não é usada no tratamento clínico padrão, haveria pouca pressão seletiva sobre as bactérias resistentes. Além disso, é interessante notar que em nosso estudo piloto as mulheres do grupo da azitromicina usaram outros antibióticos com menos frequência do que as mulheres do grupo do placebo (2). Isso sugere que a intervenção pode diminuir a pressão seletiva sobre os poucos antibióticos disponíveis para tratamento clínico padrão na região. A resistência à azitromicina e outros antibióticos entre os participantes do estudo será avaliada no estudo proposto.

   CÁLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA Em nosso estudo de prova de conceito, a prevalência de transporte bacteriano no grupo da azitromicina diminuiu em mais de 50% e houve 6 mortes neonatais (1,4%) (objetivo primário conforme definido acima) no braço do placebo em comparação para 2 (0,4%) no braço da azitromicina (redução de 70%).

   Assumimos que a mortalidade no braço do placebo será de pelo menos 1,4% - esta é uma estimativa conservadora, pois no ensaio de prova de conceito os recém-nascidos foram acompanhados de perto durante a primeira semana de vida e isso provavelmente diminuiu o risco de morte. Supondo que a intervenção reduza a mortalidade neonatal em 40%, precisaríamos de 5.800 mulheres por braço para mostrar uma diferença significativa com poder de 80% e nível de significância de 5%. E considerando 8% de perda de acompanhamento, precisaríamos recrutar um total de 12.500 mulheres.

   Até dois terços dessas mulheres serão recrutadas na Gâmbia, e o restante será recrutado em Burkina Faso, dependendo do ritmo de recrutamento em ambos os países. As taxas de mortalidade materna e infantil nesses dois países são semelhantes. O tamanho da amostra também forneceria um poder razoável para os desfechos secundários de infecção materna e neonatal, hospitalização e uso de antibióticos, uma vez que sua ocorrência é superior à morte neonatal.

   Como durante o estudo observamos uma mortalidade de aproximadamente metade do esperado, modificamos o desfecho para um desfecho composto de mortalidade ou sepse. Essa prevalência de endpoint composta é de aproximadamente 2,1% do tamanho total da amostra. Supondo que a intervenção reduza o endpoint em 28%, 12.000 participantes nos dão 80% de poder a um nível de significância de 5% para detectar diferenças por braço de estudo.