Administration avant l'accouchement d'azithromycine pour prévenir la septicémie et la mort néonatales (PregnAnZI-2)

d'autres éléments de données, tels que les critères d'éligibilité ou les mesures de résultats. (Limite : 32 000 caractères) Titre du projet : Administration pré-accouchement d'azithromycine pour prévenir la septicémie et la mort néonatales : un essai clinique randomisé en double aveugle de phase III Acronyme : PregnAnZI-2

LISTE DES ENQUÊTEURS

Enquêteur en chef :

Dr Anna Roca, PhD MRC Unit The Gambia PO Box 273 Banjul Gambie, Afrique de l'Ouest aroca@mrc.gm

Co-chercheurs :

Prof Umberto D'Alessandro Directeur - Unité MRC Gambie PO Box 273 Banjul Gambie, Afrique de l'Ouest udalessandro@mrc.gm

Dr Christian Bottomley PhD Statisticien des essais London School of Hygiene and Tropical Medicine London Christian.bottomley@lshtm.ac.uk

Dr Halidou Tinto PhD Site PI Burkina Faso Unité de Recherche Clinique de Nanoro Burkina Faso tintohalidou@yahoo.fr

Coordonnateurs des essais cliniques :

Dr Bully Camara MD MRC Unit The Gambia PO Box 273 Banjul Gambie, Afrique de l'Ouest +2204495917

Dr Marc Tahita Unité de Recherche Clinique de Nanoro Burkina Faso CONTEXTE ET JUSTIFICATION Les septicémies néonatales et maternelles sont des contributeurs majeurs au lourd fardeau de la mortalité en Afrique sub-saharienne (ASS). Les infections bactériennes sont les principales causes de décès néonatals, représentant 1 décès sur 3 dans cette tranche d'âge (1).

La septicémie néonatale est la conséquence d'une infection bactérienne au début de la vie. Les nouveau-nés peuvent être infectés pendant le travail (par le canal de naissance) ou pendant les premiers jours/semaines de la vie, lorsqu'ils peuvent être infectés en raison du contact physique étroit avec la mère, si cette dernière est porteuse de bactéries (c'est-à-dire dans le tractus nasopharyngé), un phénomène courant dans les milieux à ressources limitées, en particulier en ASS. Streptococcus pneumoniae et le streptocoque du groupe A sont importants à la fin de la période néonatale (à partir de la deuxième semaine de vie), tandis que le streptocoque du groupe B (GBS), Staphylococcus aureus et Escherichia coli surviennent souvent à la fois au début et à la fin de la période néonatale (2).

L'AZI est un macrolide azalide semi-synthétique qui est structurellement apparenté à l'érythromycine mais qui possède un spectre d'activité antibactérienne plus large, une pénétration tissulaire améliorée et un profil pharmacocinétique plus favorable (3). L'azithromycine est un antibiotique oral bon marché à large spectre qui peut être utilisé sans danger chez les mères et les nouveau-nés, ne nécessite pas de conditions de stockage particulières et peut être administré au niveau de soins le plus périphérique.

Entre 2013 et 2015, nous avons mené comme première preuve de concept, un essai randomisé en double aveugle sur l'effet de 2 g d'AZI administrés à des femmes gambiennes en travail sur le portage bactérien maternel et néonatal (4). Le critère principal était le portage bactérien au jour 6 chez le nouveau-né (c'est-à-dire S.aureus, GBS ou S.pneumoniae). La justification de l'étude était que cette intervention réduirait le portage bactérien de la bactérie étudiée à la fois chez la mère et le nouveau-né et, par conséquent, le risque de maladie bactérienne invasive ou de septicémie. Nous avons constaté que l'intervention réduisait considérablement la prévalence du portage de chacune de ces trois bactéries, tant chez le nouveau-né que chez la mère, pendant toute la période néonatale/puerpérale (4).

Figure 1. Prévalence du portage bactérien nasopharyngé pendant la période néonatale.

(a) Nouveau-né (b) Mère1

1 Écouvillonnage nasopharyngé maternel au jour 0 : prélevé avant l'intervention.

Notre étude a également montré que les femmes du groupe AZI avaient une prévalence plus faible de la bactérie étudiée dans le lait maternel durant toute la période néonatale (jour 6 : 9,6% vs 21,9%, RR=0,44, p<0,001) et dans le tractus vaginal (8-10 jours : 13,2 % vs 24,2 % RR=0,55 - p<0,001).

Bien que l'étude n'ait pas été conçue pour évaluer les paramètres cliniques, la prévalence de ces paramètres a diminué de manière significative dans le groupe AZI (5). L'utilisation d'antibiotiques et la survenue de fièvre, de mammites et d'infections puerpérales étaient significativement plus faibles dans le groupe AZI (Tableau 1). Les nouveau-nés du groupe d'intervention ont eu moins d'infections (infections cutanées, infections ombilicales, otites, conjonctivite ou septicémie légère) pendant la période néonatale (tableau 2). Il y a également eu moins de décès néonatals dus à des infections sévères dans le groupe AZI (0,4 % versus 1,4 % hors nouveau-nés atteints de malformations congénitales sévères).

Tableau 1. Critères cliniques et utilisation d'antibiotiques chez les femmes de l'étude pendant la période puerpérale.

MATERNEL Azithromycine (N = 414) Placebo (N = 415) RR (IC à 95 %) Valeur de p Infections maternelles n (%) n (%) Mastite 6(1,4) 21(5,1) 0,29(0,12,0,70) 0,005 Infection puerpérale 4(1,0) 5(1,2) 0,80(0,22, 2,97) 1 Infections apparentées 3(0,7) 9(2,2) 0,33(0,09, 1,23) 0,143 Autres 2(0,5) 5(1,2) 0,40(0,08,2,06) 0,451 L'un des éléments ci-dessus 17(4.1) 38(9.2) 0.45(0.26,0.78) 0,005 Fièvre 8(1,9) 24(5,8) 0,33(0,15,0,74) 0,006 Utilisation d'antibiotiques (pour les soins cliniques) 25(6,0) 42 (10.1) 0,58(0,36,0,94) 0,031 Tableau 2. Critères cliniques et utilisation d'antibiotiques chez les enfants de l'étude pendant la période néonatale.

NOUVEAU-NÉS Azithromycine (N = 419) Placebo (N = 424) RR (95 % C) Valeur de p Infections néonatales n (%) n (%) Infection cutanée 13(3,1) 27(6.4) 0,49(0,25,0,93) 0,034 Infection ombilicale 1(0,2) 4(0,9) 0,25(0,03, 2,25) 0,374 Conjonctivite 37(8,8) 45(10.6) 0,83(0,55,1,26) 0,417 Otite 3(0,7) 5(1,2) 0,61(0,15, 2,52) 0,725 Infection buccale 12(2,9) 13(3.1) 0,93(0,43,2,02) 1 Septicémie 18(4,3) 15(3.5) 1.21(0.62,2.38) 0,598 Méningite 0(0,0) 1(0,2) NA 1 Pneumonie 3(0,7) 4(0,9) 0,76(0,17,3,37) 1 L'une des réponses ci-dessus 76(18,1) 101(23.8) 0,76(0,58,0,99) 0,052 Fièvre 54(12,9) 43(10.1) 1,27(0,87,1,85) 0,235 Utilisation de tout antibiotique (pour les soins cliniques) 43(10.1) 42(10.0) 0,99 (0,66, 1,5) 1 Le moment auquel les critères d'évaluation sont survenus pendant la période de suivi est résumé dans la figure 2 ci-dessous.

Figure 2. Proportion de mères et de nouveau-nés infectés à différents moments du suivi.

Valeurs p du test du log-rank (mères p=0,001, nouveau-nés p=0,04) AZI était sans danger pour les mères et les nouveau-nés. La sténose hypertrophique du pylore (SPH) n'a été observée chez aucun des enfants de l'étude au cours de la période de suivi de 2 mois (4).

L'azithromycine est un antibiotique oral bon marché à large spectre qui peut être utilisé sans danger chez les mères et les nouveau-nés, ne nécessite pas de conditions de stockage particulières et peut être administré au niveau de soins le plus périphérique.

Dans l'essai présenté ici, nous souhaitons évaluer l'impact de l'utilisation de l'AZI pendant le travail sur la mortalité néonatale ainsi que sur la septicémie maternelle et néonatale et la croissance du nourrisson. En cas de succès, cette intervention simple pourrait être facilement mise en œuvre par le biais du système de santé au niveau de soins le plus périphérique. Il a le potentiel d'atteindre une large couverture en ASS où des interventions à faible coût visant à réduire la mortalité néonatale sont nécessaires de toute urgence. De plus, l'intervention doit simultanément protéger les femmes et les nouveau-nés. La résistance à l'azithromycine sera également surveillée car le premier essai a montré des taux élevés de résistance à l'AZI pour S. aureus. Cependant, l'AZI n'est pas largement utilisé en ASS pour le traitement clinique et, par conséquent, toute résistance à court terme résultant de l'intervention aurait peu d'impact sur les soins cliniques.

Les références

1. Lawn JE, Cousens S, Zupan J et al. (2005) 4 millions de décès néonatals : quand ? Où? Pourquoi? Lancette 365 : 891-900. S0140-6736(05)71048-5.
2. Sigauque B, Roca A, Mandomando I et al (2009) Bactériémie acquise dans la communauté chez les enfants admis dans un hôpital rural au Mozambique. Pediatr Infect Dis J 28 : 108-113.
3. Chico RM, Chandramohan D (2011) Azithromycine plus chloroquine : thérapie combinée pour la protection contre le paludisme et les infections sexuellement transmissibles pendant la grossesse. Expert Opin Drug Metab Toxicol 7 : 1153-1167.
4. Roca A, Oluwalana C, Bojang A et al (2016). L'azithromycine orale administrée pendant le travail diminue le portage bactérien chez la mère et sa progéniture : un essai randomisé en double aveugle. Clin Microbiol Infect. juin;22(6):565.

5. Oluwalana C, Camara B, Bottomley C et al (2017). L'azithromycine pendant le travail réduit les infections cliniques chez les mères et les nouveau-nés : un essai en double aveugle. Pédiatrie; 139(2).

   CONCEPTION D'ESSAI

   Il s'agit d'un essai multi-pays de phase III, en double aveugle, contrôlé par placebo et randomisé dans lequel 12 500 femmes en travail seront randomisées pour recevoir soit une dose unique de 2 g d'azithromycine orale, soit un placebo (ratio 1:1). Les femmes enceintes (âge ≥16 ans) seront identifiées lors des consultations prénatales dans plusieurs établissements de santé en Gambie et au Burkina Faso ; et sera invité à fournir un consentement éclairé écrit. Le recrutement aura lieu lorsque ces femmes se rendront dans les établissements de santé de l'étude en travail.

   CRITÈRES D'INCLUSION ET D'EXCLUSION Les femmes enceintes (âge ≥ 16 ans) seront identifiées lors des visites prénatales et invitées à fournir un consentement éclairé écrit. Pendant le travail, elles seront examinées et recrutées à moins qu'elles ne présentent l'un des critères d'exclusion suivants : césarienne planifiée, hémorragie ante-partum, allergie connue aux macrolides, mort intra-utérine confirmée ou malformation congénitale grave connue. Le numéro de randomisation ne sera attribué qu'après la sélection.

   OBJECTIFS DE L'ESSAI

   L'objectif principal de l'étude est d'évaluer l'effet d'une dose orale d'AZI (2 g) administrée aux femmes en travail sur la septicémie néonatale et la mortalité (de la naissance à 28 jours). Décès dus à une asphyxie grave à la naissance (score d'Apgar < 3 à 1 min) ; les malformations congénitales sévères et le très faible poids de naissance (TFPN) (<1,5 Kg) seront exclus. Remarque : Les décès exclus de l'objectif principal sont pris en compte dans certains des objectifs secondaires ci-dessous.

   Les objectifs secondaires de l'essai incluent l'effet de l'intervention sur d'autres paramètres cliniques (pour les nouveau-nés et les mères) et sur des paramètres microbiologiques (prévalence du portage et résistance de différents pathogènes bactériens) :

   (i) Nouveau-nés

   un. Efficacité sur le sepsis néonatal clinique b. Efficacité sur les décès néonatals, à l'exclusion de ceux dus à une asphyxie grave à la naissance, à des malformations congénitales graves ou à un TFPN c. Efficacité sur l'asphyxie grave à la naissance et les décès associés d. Efficacité sur la septicémie néonatale confirmée par culture e. Efficacité sur les hospitalisations toutes causes pendant la période de suivi (pendant les 28 premiers jours) f. Efficacité sur la septicémie et la mortalité toutes causes chez les TFPN g. Efficacité sur les infections cutanées h. Efficacité sur la conjonctivite bactérienne i. Efficacité sur les infections du cordon ombilical j. Efficacité sur le paludisme clinique k. Efficacité de l'utilisation des antibiotiques pendant la période néonatale

   (ii) Nourrissons (Enfants des 1 000 premières mères recrutées par pays suivis jusqu'à 1 an)

   1. Efficacité sur toutes les causes de mortalité
   2. Efficacité sur la malnutrition - Taille pour l'âge (HAZ), poids pour l'âge (WAZ), poids pour la taille (WHZ), indice de masse corporelle pour l'âge, circonférence de la tête pour l'âge et MUAC pour l'âge (28 jours ; 6 et 12 mois)

   (iii) Mères (jusqu'à 28 jours) a. Efficacité sur le sepsis post-partum b. Efficacité sur la mammite post-partum c. Efficacité sur le paludisme post-partum d. Efficacité sur la fièvre post-partum e. Efficacité sur l'utilisation des antibiotiques post-partum f. Efficacité sur toutes les hospitalisations post-partum g. Efficacité sur toutes les mortalités du post-partum (iv) Objectifs microbiologiques (pour les nouveau-nés hospitalisés)

   1. Efficacité sur la prévalence de S. pneumoniae et Klebsiella spp dans le nasopharynx
   2. Efficacité sur la prévalence d'E. coli et de Pseudomonas spp dans les écouvillons rectaux (SR)
   3. Efficacité sur la prévalence de S. aureus, GBS, GAS dans les écouvillons oropharyngés

   (v) Objectifs microbiologiques (sélection aléatoire de 250 paires de participants dans chaque pays)

   1. Efficacité sur la prévalence de S. pneumoniae et Klebsiella spp dans le nasopharynx des nourrissons de l'étude à différents moments.
   2. Efficacité sur la prévalence d'E. Coli, Klebsiella spp et Pseudomonas spp de RS collectés chez des nourrissons à différents moments.
   3. Efficacité sur la prévalence de S. aureus, GBS et GAS dans l'oropharynx des nourrissons à différents moments.
   4. Efficacité sur la prévalence de S. aureus, GBS, GAS, E. coli, Pseudomonas spp et Klebsiella dans le lait maternel des femmes de l'étude à différents moments.
   5. Efficacité sur la prévalence de S. pneumoniae et Klebsiella spp dans le nasopharynx des femmes de l'étude une semaine après l'intervention.
   6. Efficacité sur la prévalence de S. aureus, GBS et GAS dans l'oropharynx des femmes de l'étude une semaine après l'intervention.
   7. Effet de l'intervention sur la résistance à l'AZI, à l'oxacilline et à l'amoxicilline parmi les isolats de S. aureus, GBS, GAS, S. pneumoniae, Klebsiella spp, E. coli et Pseudomonaspp à différents moments au cours de la période de suivi.

   (vi) Sous-analyse clinico-microbiologique (sous-groupe d'environ 4 000 personnes pour lesquelles un écouvillon recto-vaginal pré-intervention est prélevé pendant le travail)

   un. Efficacité de l'intervention sur les résultats néonatals et maternels [voir (i) et (iii)] lorsque les femmes sont porteuses de S. aureus, Klebsiella spp, Pseudomonas spp, GBS, GAS ou E. coli dans le tractus recto-vaginal.

   La tolérance de l'AZI administré pendant le travail sera surveillée pour toutes les femmes recrutées.

   D'autres aspects de l'étude tels que la recherche qualitative et l'économie de la santé ne sont pas inclus dans le protocole d'essai clinique, mais un résumé des objectifs est le suivant :

   (vii) Recherche qualitative : a. Perceptions et acceptabilité par les femmes enceintes et les communautés d'étude sur la prise d'antibiotiques pendant le travail.

   (viii) Économie de la santé

   un. Coûts de délivrance d'AZI pendant le travail dans un établissement de santé. b. Coût d'un décès de nouveau-né. c. Frais d'hospitalisation. d. Année de vie corrigée de l'incapacité évitée de fournir l'intervention. PARTICIPANTS ET ÉCHANTILLONS Nous recruterons 12 500 femmes et leurs nouveau-nés. Environ la moitié de ce nombre de femmes sera recrutée en Gambie et l'autre moitié au Burkina Faso. Cependant, le recrutement sera compétitif et si un pays n'atteint pas les effectifs dans les délais prévus, l'autre augmentera les recrutements.

   Figure 3. Durée du suivi des participants à l'étude et des visites.

   * La visite au jour 0/1 (recrutement à l'établissement de santé et sortie de l'établissement de santé) et la visite au jour 28 sont les mêmes pour tous les participants à l'étude. Les visites actives supplémentaires ne concernent que les participants inclus dans l'une des sous-études.

   Tous les participants à l'étude seront suivis pendant 28 jours. Au cours de cette période de suivi, des échantillons seront prélevés s'ils sont hospitalisés avec suspicion de septicémie (mères et nouveau-nés). Des échantillons cliniques pour effectuer un bilan de septicémie seront collectés. Pour les nouveau-nés hospitalisés avec une suspicion clinique de septicémie, nous prélèverons également des écouvillons nasopharyngés (NPS), des écouvillons oropharyngés (OPS) et des écouvillons rectaux (RS).

   Pour 250 paires de participants recrutés dans la sous-étude de transport. Les échantillons seront prélevés selon le tableau ci-dessous.

   Tableau 3. Échantillons recueillis auprès des participants inclus dans la sous-étude sur le transport.

   Jour 01 Jour 6 (±2 jours) Jour 28 (±4 jours) 4 Mois (±2 semaines) Mère Prélèvement recto-vaginal X2 Prélèvement nasopharyngé X2 X Prélèvement oropharyngé X2 X Lait maternel X X X Nouveau-né Prélèvement nasopharyngé X3 X X X Prélèvement oropharyngé X3 X X X Rectal écouvillons X3 X X X 1Les échantillons au jour 0 seront collectés dans les établissements de santé. 2Pour les femmes, des échantillons seront prélevés avant le traitement ; 3Dans les 4 heures après la naissance.

   Pour les nourrissons des 1 000 premières mères participant à la sous-étude anthropométrique. Ces enfants seront suivis pendant 1 an mais aucun échantillon supplémentaire ne sera prélevé. Les informations anthropométriques seront recueillies lors des visites complémentaires à 6, 9 et 12 mois ; et les informations d'AE seront collectées.

   CENTRES IMPLIQUÉS DANS L'ESSAI

   En Gambie, nous mènerons l'essai à l'hôpital de santé maternelle et infantile de Bundung et à l'établissement de santé de Serrekunda. L'hôpital de santé maternelle et infantile de Bundung est l'endroit où l'essai de preuve de concept a été mené. L'hôpital met au monde environ 5 000 bébés chaque année et est situé sur la côte gambienne, à 15 km du siège du MRC The Gambia. Les femmes enceintes ont généralement 2 à 3 visites prénatales au cours des deuxième et troisième trimestres et elles sont gardées au centre de santé pendant environ 6 heures après l'accouchement. L'établissement de santé de Serrekunda est situé à environ 15 km de l'hôpital de santé maternelle et infantile de Bundung et du siège du MRC Gambie. Environ 2 000 livraisons ont lieu par an. En Gambie, le taux de mortalité maternelle est de 461 décès/100 000 naissances vivantes (4) et le taux de mortalité infantile est supérieur à 50 décès/1 000 naissances vivantes (5).

   Au Burkina Faso, l'étude sera menée à l'Unité de Recherche Clinique de Nanoro (CRUN) située dans la région rurale du centre-ouest du pays. En 2013, la population totale du district sanitaire de Nanoro était estimée à 158 127 personnes. Il y a 14 formations sanitaires périphériques (couvrant 70 villages) autour de l'hôpital de référence, toutes avec des services de maternité et du programme élargi de vaccinations (PEV). Sept à 10 de ces établissements de santé feront partie de l'essai. Le profil épidémiologique des maladies reste dominé par les maladies infectieuses transmissibles. Le taux de mortalité maternelle est de 300 décès/100 000 naissances vivantes et le taux de mortalité infantile est de 78,3 décès/1 000 naissances vivantes. Un Système de Surveillance Sanitaire et Démographique (SSDS), qui couvre une population totale d'environ 60 000 personnes réparties dans 24 villages (7 formations sanitaires) a été mis en place en 2009 par le CRUN au sein du bassin versant du District de Santé.

   RÉPARTITION DES PARTICIPANTS Des listes de randomisation basées sur des blocs permutés seront créées indépendamment pour chaque pays, et les blisters seront numérotés en fonction de la liste. L'essai sera conforme aux Bonnes Pratiques Cliniques (BPC).

   RISQUE POUR LA SÉCURITÉ DE L'ESSAI

   1. Sténose hyperpylorique (SHP). L'azithromycine est associée au SPH chez les nourrissons (6), bien que cela soit incertain dans le contexte des femmes allaitantes traitées à l'azithromycine (7). En règle générale, les nourrissons atteints de SPH ne présentent aucun symptôme à la naissance, mais ils développent des vomissements en jet et d'autres anomalies métaboliques au cours des premières semaines de vie. Les données générées dans notre étude pilote ont montré que l'azithromycine atteint le lait maternel et des traces sont encore détectables dans les échantillons prélevés au jour 28 (8). Il existe des preuves que le SPH est moins fréquent en ASS (9). Dans notre étude pilote, aucun des 419 enfants dont la mère a reçu de l'azithromycine n'a développé de SPH (8). Néanmoins, les nouveau-nés feront l'objet d'un suivi attentif afin de détecter tout signe de SPH.
   2. Résistance à l'azithromycine. L'azithromycine n'est pas couramment utilisée pour les soins cliniques en ASS et possède un large spectre antimicrobien (10). Pour ces raisons, il a été utilisé dans plusieurs campagnes réussies d'administration massive de médicaments (AMM), y compris le contrôle et l'élimination du trachome et du pian (11;12), et dans des essais cliniques pour la prévention du paludisme pendant la grossesse et les naissances prématurées (13). La plupart des études ont montré à des degrés divers que des bactéries résistantes peuvent être sélectionnées après une dose unique. Néanmoins, en l'absence de pression antibiotique, la résistance disparaît en raison de la plus faible fitness des bactéries résistantes (14). Des études qui ont utilisé l'azithromycine pour l'AMM, dans lesquelles des milliers de personnes ont été traitées en même temps, ont montré que la résistance à S. pneumoniae n'est maintenue que pendant plus de quelques mois dans les communautés où la prévalence de base de la résistance est élevée (15). En Gambie, la résistance à l'azithromycine après l'AMM pour l'élimination du trachome est revenue aux niveaux de base 6 mois après l'intervention (16). Dans notre étude pilote, la résistance de S. aureus était élevée 28 jours après le traitement mais a diminué aux niveaux de base 12 mois après le traitement (Bojang et al en préparation). Comme l'azithromycine n'est pas utilisée dans les soins cliniques standard, il y aurait peu de pression sélective sur les bactéries résistantes. De plus, il est intéressant de noter que dans notre essai pilote, les femmes du groupe azithromycine utilisaient moins souvent d'autres antibiotiques que les femmes du groupe placebo (2). Cela suggère que l'intervention pourrait diminuer la pression sélective sur les quelques antibiotiques disponibles pour les soins cliniques standard dans la région. La résistance à l'azithromycine et à d'autres antibiotiques parmi les participants à l'essai sera évaluée dans l'étude proposée.

   CALCUL DE LA TAILLE DE L'ÉCHANTILLON Dans notre essai de preuve de concept, la prévalence du portage bactérien dans le groupe azithromycine a diminué de plus de 50 %, et il y a eu 6 décès néonataux (1,4 %) (critère d'évaluation principal tel que défini ci-dessus) dans le groupe placebo par rapport à 2 (0,4 %) dans le bras azithromycine (réduction de 70 %).

   Nous supposons que la mortalité dans le bras placebo sera d'au moins 1,4 % - il s'agit d'une estimation prudente, car dans l'essai de preuve de concept, les nouveau-nés ont été suivis de près pendant la première semaine de vie, ce qui a probablement réduit le risque de décès. En supposant que l'intervention réduise la mortalité néonatale de 40 %, nous aurions besoin de 5 800 femmes par bras pour montrer une différence significative à 80 % de puissance et 5 % de niveau de signification. Et en tenant compte de 8 % de perdus de vue, il faudrait recruter au total 12 500 femmes.

   Jusqu'à deux tiers de ces femmes seront recrutées en Gambie, et le reste sera recruté au Burkina Faso, en fonction du rythme de recrutement dans les deux pays. Les taux de mortalité maternelle et infantile dans ces deux pays sont similaires. La taille de l'échantillon fournirait également une puissance raisonnable pour les critères d'évaluation secondaires de l'infection maternelle et néonatale, de l'hospitalisation et de l'utilisation d'antibiotiques, puisque leur occurrence est supérieure à la mortalité néonatale.

   Comme au cours de l'essai, nous avons observé une mortalité d'environ la moitié de celle attendue, nous avons modifié le critère d'évaluation en un critère composite de mortalité ou de septicémie. Cette prévalence du critère d'évaluation composite représente environ 2,1 % de la taille totale de l'échantillon. En supposant que l'intervention réduit le critère d'évaluation de 28 %, 12 000 participants nous donnent une puissance de 80 % à un niveau de signification de 5 % pour détecter les différences par groupe d'étude.