La trasfusione di plasma nella chirurgia vascolare maggiore
Trasfusione di plasma nella chirurgia vascolare maggiore: uno studio del registro nazionale danese
SFONDO
- La perdita di sangue maggiore è frequente nella riparazione a cielo aperto di aneurisma dell'aorta addominale rotto e intatto (AAA) così come nell'inserimento di protesi aorto-biforcate a causa di malattia occlusiva aortoiliaca.
- La perdita di sangue maggiore è associata a morte, complicanze post-operatorie e coagulopatia.
- I dati di studi randomizzati su pazienti traumatizzati indicano che un elevato rapporto tra trasfusioni di plasma e globuli rossi (RBC) riduce la mortalità a 30 giorni.
- Non sono disponibili dati di studi randomizzati per la popolazione AAA.
- I dati osservazionali dimostrano che un elevato rapporto trasfusioni plasma:globuli rossi si associa a una minore mortalità a 30 giorni. Tuttavia, i rapporti si basano su piccole coorti di 78-165 pazienti, risultati a breve termine e mancano informazioni sui principali eventi avversi come quelli cardiaci e respiratori.
- Il registro vascolare danese (DVR), che copre il periodo 1996-2018, contiene dati su ca. 4.400 riparazioni AAA rotte e 8.200 intatte (elettive/sintomatiche) e 5.400 riparazioni aortoiliache aperte dovute a malattia occlusiva. Conteggio totale previsto 1997-2018: 17.000.
- Il Danish Transfusion Database (DTDB), che copre ca. 1997-2018, contiene informazioni sulle unità di globuli rossi, plasma e piastrine trasfuse. Un numero di identificazione univoco del paziente (CPR) consente di unire tutti i set di dati.
OBBIETTIVO
Identificare se la rianimazione con un elevato rapporto plasma/globuli rossi si associ a un miglioramento della sopravvivenza nella chirurgia dell'aorta addominale aperta rispetto a un basso rapporto plasma/globuli rossi.
PICCO
- Popolazione: Chirurgia dell'aorta addominale aperta
- Intervento: "High FFP": rapporto tra FFP e RBC da 2:3 a 3:3 (0,7 - 1,0)
- Confronto: "FFP basso": rapporto tra FFP e RBC da 0:3 a 1:3 (0,0 - 0,3)
- Risultato: mortalità per tutte le cause 90 giorni dopo l'intervento.
ORIGINE DEI DATI
CPR, sistema di registrazione civile danese. DNPR, registro nazionale danese dei pazienti. DVR, registro vascolare danese. DPDB, il database nazionale delle prescrizioni danesi.
Panoramica dello studio
Stato
Intervento / Trattamento
Descrizione dettagliata
PIANO DI ANALISI STATISTICA
L'analisi primaria sarà un modello di regressione di Cox stratificato.
STRATIFICAZIONE:
- tipo di intervento/condizione (AAA rotto vs AAA intatto vs malattia occlusiva aorto-iliaca, fonte: DVR)
- sesso (RCP)
- Center (Rigshospitalet vs. Gentofte vs. Slagelse vs. Odense vs. Kolding vs. Aarhus vs. Viborg vs. Aalborg, fonte: DVR)
REGOLAZIONE DELLA COVARIATA:
- orario calendario (DVR)
- età (RCP)
- Punteggio dell'indice di comorbilità di Carlson (DNPR)
- Priorità (acuta vs sub-acuta vs elettiva, fonte: DVR)
Uso di farmaci antitrombotici (DPDB). Una covariata di 4 livelli (il codice ATC è indicato tra parentesi).
- Nessuno contro
Terapia antipiastrinica
- acido acetilsalicilico (B01AC06) o
- dipiridamolo (B01AC07, es. persantin o asasantin)
Terapia antipiastrinica "farmaci simili alle tienopiridine"
- clopidogrel (B01AC04) o
- ticagrelor (B01AC24, es. Brilico) o
- prasugrel (B01AC22, ad es. Efient) Commento: i pazienti a cui sono state prescritte tienopiridine in combinazione con l'aspirina saranno inclusi in questo "gruppo antipiastrinico tienopiridinico 3"
Terapia anticoagulante
- Antagonisti della vitamina K (B01AA, es. warfarin o fenprocumone)
- Eparina a basso peso molecolare (B01AB01-10)
- Inibitori diretti della trombina (B01AE, es. Pradaxa/Dabigatran)
- Inibitori diretti del fattore Xa (B01AF, es. Rivaroxaban/Xarelto). Commento: i pazienti a cui è stata prescritta sia la terapia anticoagulante che quella antipiastrinica saranno inclusi in questo "Gruppo anticoagulante 4".
ANALISI AGGIUNTIVE:
Stratificare la popolazione in 4 gruppi in base al fabbisogno trasfusionale totale
- pazienti che ricevono 10 unità o meno di qualsiasi prodotto sanguigno < 24 ore o 11-15 unità < 48 ore.vs.
- pazienti che ricevono 11-15 unità di qualsiasi prodotto sanguigno < 24 ore. o 16-20 unità < 48 ore. vs.
- pazienti che ricevono 16-20 unità di qualsiasi prodotto sanguigno < 24 ore. o 21-25 unità < 48 ore. vs.
- pazienti che ricevono più di 20 unità di qualsiasi prodotto sanguigno < 24 ore. o più di 25 unità < 48 ore.
- L'esito previsto da una funzione congiunta (interazione generale) della trasfusione totale di plasma e della trasfusione totale di cellule del sangue sarà valutato in modo esplorativo mediante ispezione e modellazione agnostica nello stampo di Multivariate Adaptive Regression Splines (MARS) e partizionamento ricorsivo, ovvero Alberi di classificazione e regressione (CART).
- Ridefinire il gruppo di intervento e di controllo come 4° e 1° quartile del rapporto FFP:RBC. Inizialmente, la popolazione sarà divisa in 4 gruppi in base ai quartili e verrà confrontata la popolazione al di sotto del 1° quartile con la popolazione al di sopra del 4° quartile, che definirà il gruppo FFP basso rispetto a quello alto, risp. Tuttavia, per consentire la stratificazione per tipo di intervento (AAA rotto vs. AAA intatto vs. malattia occlusiva) potrebbe essere necessario regolare il taglio percentile per mantenere la potenza nelle analisi. Ad esempio, la popolazione può essere tagliata per terzili o, se ci sono dati sufficienti, tagliata per quintili (5 gruppi) o decili (10 gruppi).
- Limitare la popolazione a pazienti con perdita di sangue superiore al 50% del volume totale del sangue (calcolato dall'equazione di Naddler che tiene conto di sesso, peso e altezza). Se altezza e peso non sono disponibili, la perdita di sangue registrata deve essere superiore a 2 L nelle femmine e 2,5 L nei maschi.
- Aggiustamento esclusivamente per anno solare, sesso, età, punteggio dell'indice di comorbilità di Charlson e centro (escludendo priorità e terapia antitrombotica).
DATI MANCANTI
I dati mancanti non saranno un problema per il numero di trasfusioni di sangue poiché le unità di emoderivati trasfusi sono utilizzate come criterio di inclusione. Tutte le restanti covariate sono discrete e i dati mancanti per ciascuna di esse verranno inclusi come parametri separati (livello di fattore).
LIVELLO DI RILEVANZA STATISTICA
L'aggiustamento di Bonferroni del livello di significatività verrà applicato al controllo per test multipli.
Con un risultato primario e quattro secondari, solo un valore P inferiore a 0,01 (0,05/5) sarà considerato statisticamente significativo. Un valore P compreso tra 0,01 e 0,05 sarà considerato significativo al limite.
Tipo di studio
Iscrizione (Effettivo)
Contatti e Sedi
Luoghi di studio
-
-
Region Zealand
-
Slagelse, Region Zealand, Danimarca, 4200
- Slagelse Hospital
-
-
Criteri di partecipazione
Criteri di ammissibilità
Età idonea allo studio
Accetta volontari sani
Sessi ammissibili allo studio
Metodo di campionamento
Popolazione di studio
In Danimarca, ogni cittadino è registrato con un numero di identificazione univoco nel sistema di registrazione civile. I pazienti sottoposti a chirurgia dell'aorta addominale aperta (di età superiore a 40 e inferiore a 100 anni) registrati nel registro vascolare danese nel periodo compreso tra il 1° gennaio 1997 e il 31 dicembre 2018 saranno identificati e collegati ai registri sanitari nazionali utilizzando il numero di identificazione univoco. Il DTDB fornirà dati sulle trasfusioni di sangue. Il DNPR fornirà i dati sulle complicanze per codice ICD10 e sulla durata del ricovero ospedaliero.
Fonti dei dati CPR, sistema di registrazione civile danese. DNPR, registro nazionale danese dei pazienti. DVR, registro vascolare danese. DPDB, il database nazionale delle prescrizioni danesi.
Descrizione
Criterio di inclusione:
Riparazione dell'aorta addominale aperta con inserimento di protesi per entrambi
- AAA intatto (elettivo o sintomatico).
- AAA rotto
- malattia occlusiva aorto-iliaca
- Richiedere trasfusioni massicce definite come 10 unità o più di qualsiasi prodotto sanguigno(*) trasfuse nella stessa data (fonte DTDB)
(*) = RBC concentrati allogenici, FFP, crioprecipitato o piastrine. Il crioprecipitato rappresenterà 4 unità di FFP nel rapporto FFP:RBC.
Criteri di esclusione:
- Tempo di chirurgia limitato a < 50 minuti (DVR)
- Nessuna protesi inserita (DVR) E data operazione (DVR) uguale alla data morte (CPR)
L'esclusione dei pazienti con tempo di intervento chirurgico inferiore a 50 minuti o dei casi in cui non è stata inserita alcuna protesi dovrebbe ridurre al minimo il bias di sopravvivenza dei pazienti che dissanguano in sala operatoria prima che possano essere consegnati i prodotti sanguigni. Intenzionalmente, può anche escludere i casi in cui l'intervento chirurgico è stato considerato inutile e interrotto.
Piano di studio
Come è strutturato lo studio?
Dettagli di progettazione
Coorti e interventi
Gruppo / Coorte |
Intervento / Trattamento |
|---|---|
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FFP alto
Pazienti trasfusi con un rapporto FFP:RBC da 2:3 a 3:3 (0,7 - 1,0)
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Trasfusione di plasma fresco congelato allogenico o crioprecipitato
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FFP basso
Pazienti trasfusi con un rapporto FFP:RBC pari o inferiore a 1:3 (0,0 - 0,3).
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Trasfusione di plasma fresco congelato allogenico o crioprecipitato
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Cosa sta misurando lo studio?
Misure di risultato primarie
Misura del risultato |
Misura Descrizione |
Lasso di tempo |
|---|---|---|
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Sopravvivenza di 90 giorni
Lasso di tempo: Primi 90 giorni dopo la chirurgia dell'indice
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Dati di sopravvivenza. Fonte: RCP
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Primi 90 giorni dopo la chirurgia dell'indice
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Misure di risultato secondarie
Misura del risultato |
Misura Descrizione |
Lasso di tempo |
|---|---|---|
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Sopravvivenza di 30 giorni
Lasso di tempo: Primi 30 giorni dopo l'intervento chirurgico all'indice
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Dati di sopravvivenza. Fonte: RCP
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Primi 30 giorni dopo l'intervento chirurgico all'indice
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Sopravvivenza a 1 anno
Lasso di tempo: 1 anno dopo l'intervento chirurgico all'indice
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Dati di sopravvivenza. Fonte: RCP
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1 anno dopo l'intervento chirurgico all'indice
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Morte o eventi avversi maggiori a 90 giorni
Lasso di tempo: Primi 90 giorni dopo la chirurgia dell'indice
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Risultato dicotomico. Fonte: DNPR e DVR. A. Eventi cardiovascolari avversi maggiori "MACE" [codici ICD10]
B. Eventi respiratori avversi maggiori
C. Evento vascolare avverso maggiore
D. Altro
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Primi 90 giorni dopo la chirurgia dell'indice
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Numero di giorni di vita fuori dall'ospedale entro 90 giorni
Lasso di tempo: Giorno 90 dopo la chirurgia dell'indice
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Contare i dati.
Fonte: DNPR e CPR
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Giorno 90 dopo la chirurgia dell'indice
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Collaboratori e investigatori
Sponsor
Collaboratori
Investigatori
- Direttore dello studio: Ole Pedersen, MD, PhD, Department of Clinical Immunology, Naestved Hospital, Denmark.
Pubblicazioni e link utili
Pubblicazioni generali
- Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, Fox EE, Wade CE, Podbielski JM, del Junco DJ, Brasel KJ, Bulger EM, Callcut RA, Cohen MJ, Cotton BA, Fabian TC, Inaba K, Kerby JD, Muskat P, O'Keeffe T, Rizoli S, Robinson BR, Scalea TM, Schreiber MA, Stein DM, Weinberg JA, Callum JL, Hess JR, Matijevic N, Miller CN, Pittet JF, Hoyt DB, Pearson GD, Leroux B, van Belle G; PROPPR Study Group. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA. 2015 Feb 3;313(5):471-82. doi: 10.1001/jama.2015.12.
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- Montan C, Hammar U, Wikman A, Berlin E, Malmstedt J, Holst J, Wahlgren CM. Massive Blood Transfusion in Patients with Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016 Nov;52(5):597-603. doi: 10.1016/j.ejvs.2016.07.023. Epub 2016 Sep 4.
- Sperry JL, Guyette FX, Adams PW. Prehospital Plasma during Air Medical Transport in Trauma Patients. N Engl J Med. 2018 Nov 1;379(18):1783. doi: 10.1056/NEJMc1811315. No abstract available.
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