Protezione cardiovascolare Effetti conservativi dell'esketamina rispetto agli agonisti del recettore µ-oppioide in anestesia generale

Il dolore ha due lati. Il "cattivo dolore" si riferisce all'impatto negativo del dolore sugli esseri umani, che disturba la vita quotidiana dei malati. L'evidenza indica che nella trasduzione e trasmissione dei segnali dolorosi alcune molecole possono spostarsi retrogradamente verso i tessuti in cui il dolore è stato avviato, per fornire protezione alle cellule e all'organo che viene insultato dalla stimolazione nocicettiva. Il potenziale transitorio del recettore vanilloide 1 (TRPV1), come nocicettore, promuove il rilascio del peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP) e della sostanza P (SP) nei neuroni sensoriali primari di piccolo diametro, mediando i segnali del dolore dal nocicettore al corno dorsale spinale , inviando i segnali del dolore al sistema nervoso centrale. Allo stesso tempo, i neuropeptidi vengono rilasciati dalle terminazioni nervose periferiche dei neuroni innervanti, dove si è verificata la stimolazione dannosa, compreso il cuore e il sistema vascolare. CGRP e SP svolgono ruoli importanti nella cardioprotezione e nell'omeostasi dell'emodinamica sistemica attraverso il meccanismo neurogenico. Tutti gli effetti benefici avviati dal dolore sono menzionati come "buon dolore" dai fisiologi.

Il dolore correlato alla chirurgia è per lo più così grave e inquietante che deve essere trattato dal punto di vista medico. Sfortunatamente, l'aspetto benefico del dolore è comunemente ignorato nella pratica clinica quotidiana. È importante per i risultati dei pazienti? Non lo sappiamo ancora! Quello che abbiamo visto sono i risultati scioccanti dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico, che mostrano circa lo 0,8% e il 7% di mortalità rispettivamente nel periodo di 48 ore e 30 giorni dopo l'intervento (https://www.rcplondon.ac.uk/ progetti/risultati/database-nazionale-delle-fratture-dell'anca-rapporto-annuale-2016; Infortunio. 2017; 48(10): 2180-2183). Cosa causa il disastro? Pile di prove dimostrano che l'anestesia profonda o la sedazione profonda è correlata all'elevata mortalità dei pazienti (Anesthesiology. 2012; 116:1195-1203; Cura della critica. 2014; 18(4):R156). Che dire dell'effetto dell'analgesia, in particolare dell'analgesia eccessiva, sull'esito dei pazienti durante e dopo l'intervento chirurgico? Gli oppioidi sono i farmaci più comunemente usati nel trattamento del dolore moderato e grave, compreso il dolore intra e postoperatorio. Gli agonisti dei recettori µ-oppioidi inducono effetto analgesico attraverso l'inibizione della trasduzione e della trasmissione dei segnali del dolore, mediante la soppressione del rilascio di CGRP e SP dalle terminazioni nervose. Gli effetti protettivi sul sistema cardiovascolare mediati da CGRP e SP possono essere inibiti, se lo stesso effetto è prodotto dall'azione degli oppioidi nelle terminazioni nervose periferiche che innervano il cuore e il sistema vascolare. La nostra ricerca precedente mostra che la somministrazione intratecale di morfina o la somministrazione epidurale di ropivacaina (1%, in 20 μL) attenua significativamente gli aumenti di CGRP e del suo mRNA codificante nel miocardio ventricolare e nei neuroni del ganglio della radice dorsale di innervazione a seguito dell'occlusione dell'arteria coronaria negli animali da esperimento . Sulla base delle prove, ipotizziamo che l'eccessiva analgesia con l'uso di oppioidi sopprima in modo significativo l'attività del meccanismo TRPV1/CGRP、SP e riduca la quantità di CGRP e SP rilasciati, il che si traduce in un'efficace de-protezione del sistema cardiovascolare. Il danno miocardico più grave in alcune circostanze offensive ed emodinamica sistemica movimentata è probabile che si verifichi in alcuni insulti chirurgici/patologici/farmacologici nei periodi intra e postoperatorio.

Questo studio parallelo, randomizzato e controllato sarà condotto in undici centri nella provincia di Shanxi, in Cina, ed è progettato per studiare l'incidenza perioperatoria di eventi cardiovascolari avversi e l'alterazione della troponina cardiaca I (cTnI) nei pazienti (mille pazienti, stato fisico ASA 1-II, di età superiore a 16 anni, indipendentemente dal sesso) sottoposti a intervento chirurgico in anestesia generale endovenosa totale con agonisti µ-oppioidi convenzionali o Esketamina, come principale analgesico. La profondità dell'anestesia clinicamente appropriata o le letture BIS saranno utilizzate per il giudizio della profondità dell'anestesia. I parametri di monitoraggio convenzionali, tra cui pressione sanguigna, frequenza cardiaca, SpO2 ed ECG, saranno registrati e analizzati. I campioni di sangue saranno raccolti 30 minuti prima dell'induzione dell'anestesia, alla fine dell'intervento e 24 ore dopo l'intervento. Verrà valutata l'associazione degli eventi avversi cardiovascolari perioperatori e le alterazioni dei livelli sierici di TRPV1, CGRP, SP e cTnI nei pazienti sottoposti ad anestesia generale con diversi analgesici (μ-oppioidi agonisti vs Esketamina). Anche l'esito postoperatorio, comprese le funzioni del cervello e del sistema cardiovascolare, verrà tracciato per 1 anno dopo l'intervento.