Kardiovaskulární ochrana Konzervativní účinky esketaminu versus agonisté µ-opioidních receptorů v celkové anestezii

Bolest má dvě strany. „Špatná bolest“ označuje nepříznivý dopad bolesti na člověka, který narušuje každodenní život postižených. Důkazy naznačují, že při přenosu a přenosu bolestivých signálů se některé molekuly mohou retrográdně přesunout do tkání, kde bolest vznikla, aby poskytly ochranu buňkám a orgánu, který je nociceptivní stimulací zasažen. Přechodný receptorový potenciál vaniloid 1 (TRPV1), jako nociceptor, podporuje uvolňování peptidu souvisejícího s genem kalcitoninu (CGRP) a látky P (SP) v primárních senzorických neuronech o malém průměru, zprostředkovávající signály bolesti z nociceptoru do míšního hřbetního rohu odesílá signály bolesti do centrálního nervového systému. Současně se neuropeptidy uvolňují z periferních nervových zakončení inervujících neuronů, kde došlo ke škodlivé stimulaci, včetně srdce a vaskulatury. CGRP a SP hrají důležitou roli v kardioprotekci a homeostáze systémové hemodynamiky prostřednictvím neurogenního mechanismu. Všechny příznivé účinky vyvolané bolestí fyziologové zmiňují jako „dobrou bolest“.

Bolest spojená s chirurgickým zákrokem je většinou tak silná a znepokojující, že musí být lékařsky léčena. Prospěšný aspekt bolesti je bohužel v každodenní klinické praxi běžně ignorován. Záleží na výsledcích pacientů? To ještě nevíme! To, co jsme viděli, jsou šokující výsledky pacientů, kteří podstoupili operaci, která ukazuje asi 0,8 % a 7 % úmrtí v období 48 hodin a 30 dní po operaci (https://www.rcplondon.ac.uk/ projekty/výstupy/národní-hip-fracture-database-arnual-report-2016; Zranění. 2017; 48(10): 2180-2183). Co způsobuje katastrofu? Hromady důkazů ukazují, že hluboká anestezie nebo hluboká sedace souvisí s vysokou mortalitou pacientů (Anesthesiology. 2012; 116:1195-1203; Crit Care. 2014; 18(4):R156). Jak je to s vlivem analgezie, zejména nadměrné analgezie, na výsledky pacientů po operaci a po ní? Opioidy jsou nejčastěji používanými léky při léčbě středně silné a silné bolesti včetně intra- a pooperační bolesti. Agonisté u-opioidního receptoru indukují analgetický účinek prostřednictvím inhibice transdukce a přenosu signálů bolesti potlačením uvolňování CGRP a SP z nervových zakončení. Ochranné účinky na kardiovaskulární systém zprostředkované CGRP a SP mohou být inhibovány, pokud je stejný účinek vyvolán působením opioidů v periferních nervových zakončeních inervujících srdce a vaskulatuře. Náš předchozí výzkum ukazuje, že intratekální podání morfinu nebo epidurální podání ropivakainu (1 %, ve 20 μl) významně tlumí zvýšení CGRP a jeho kódující mRNA v komorovém myokardu a inervujících neuronech dorzálních kořenových ganglií po okluzi koronární arterie u experimentálních zvířat . Na základě důkazů předpokládáme, že nadměrná analgezie pomocí opioidů významně potlačuje aktivitu mechanismu TRPV1/CGRP、SP a snižuje množství uvolněných CGRP a SP, což vede k účinné deprotekci kardiovaskulárního systému. Závažnější poškození myokardu za určitých urážlivých okolností a eventuální systémové hemodynamiky se pravděpodobně vyskytuje při některých chirurgických/patologických/farmakologických poškozeních v intra- a pooperačním období.

Tato paralelní, randomizovaná kontrolovaná studie bude provedena v jedenácti centrech v provincii Shanxi v Číně, která je navržena tak, aby zkoumala perioperační výskyt nežádoucích kardiovaskulárních příhod a změny srdečního troponinu I (cTnI) u pacientů (tisíc pacientů, fyzický stav ASA 1-II, starší 16 let, bez ohledu na pohlaví) podstupující operaci v celkové intravenózní celkové anestezii s konvenčními µ-opioidními agonisty nebo esketaminem jako hlavním analgetikem. K posouzení hloubky anestezie budou použity klinicky vhodné hodnoty hloubky anestezie nebo BIS. Konvenční monitorovací parametry, včetně krevního tlaku, srdeční frekvence, SpO2 a EKG, budou zaznamenány a analyzovány. Vzorky krve budou odebrány 30 minut před úvodem do anestezie, na konci operace a 24 hodin po operaci. Bude hodnocena souvislost perioperačních nežádoucích kardiovaskulárních příhod a změn sérových hladin TRPV1, CGRP, SP a cTnI u pacientů podstupujících celkovou anestezii různými analgetiky (µ-opioidní agonisté vs esketamin). Pooperační výsledek, včetně funkcí mozku a kardiovaskulárního systému, bude také sledován 1 rok po operaci.