Tecnica OPPIuM e miolisi con laser a diodi Dwls (Myolysis)

BACKGROUND I leiomiomi o fibromi uterini sono lesioni benigne che possono causare infertilità, sanguinamento uterino (ipermenorrea, metrorragia e menometrorragia), con conseguente anemia, disturbi della funzione delle vie urinarie e sintomi di pressione addominale, dolore pelvico cronico e/o dismenorrea. Spesso i medici decidono di rimuovere il mioma o l'utero per risolvere i sintomi. I miomi o fibromi uterini si verificano nel 25-44% delle donne durante l'età riproduttiva. I miomi sono più comuni nella quarta e quinta decade di vita quando la loro incidenza può raggiungere quasi il 70% nelle donne caucasiche e oltre l'80% nelle donne di origine africana.

I fibromi sottomucosi sono classificati in base al loro sviluppo all'interno della cavità endometriale in G0: fibromi peduncolati intracavitari G1: fibromi il cui sviluppo intramurale è inferiore al 50%. G2: fibromi il cui sviluppo intramurale è maggiore o uguale al 50%. La miomectomia resettoscopica per miomi G2 è una procedura difficile che dovrebbe essere eseguita solo da chirurghi esperti in isteroscopia. Infatti, l'isteroscopia resettoscopica è associata a un rischio significativo di complicanze proporzionale al grado di sviluppo intramurale del mioma. Inoltre, maggiore è il mioma e il suo sviluppo intramurale, più è probabile che la procedura debba essere suddivisa in più interventi chirurgici.

Come risultato di questi problemi, si sono sviluppate diverse tecniche di miolisi in cui i miomi vengono coagulati anziché rimossi utilizzando energia elettrica o laser (termomiolisi), azoto liquido (criomiolisi) o recentemente anche ultrasuoni.

La miolisi è stata eseguita per la prima volta da Mergui in Francia nel 1987 utilizzando il laser YAG per creare fori nei miomi con conseguente necrosi e restringimento. Successivamente Leukens e Gallinat, nel 1993, utilizzarono aghi bipolari da 1 a 3 cm per eseguire la miolisi; la loro tecnica era simile a quella di Mergui.

Nel 2009 Bettocchi e coll. valutato l'efficacia di una procedura di preparazione di fibromi sottomucosi a sviluppo parzialmente intramurale (G1 e G2) >1.5 cm in regime ambulatoriale (OPPIuM) per facilitare la successiva rimozione isteroscopica del resettoscopio con la paziente in anestesia generale.

È stato dimostrato che se la pseudocapsula viene rimossa, il mioma viene spinto nella cavità uterina dalle contrazioni miometriali. La tecnica ottimale, eseguita al momento dell'isteroscopia ambulatoriale, consisteva nell'incisione della mucosa endometriale e della pseudocapsula di copertura del mioma, mediante forbici 5Fr o elettrodo bipolare Versapoint Twizzle (Gynecare; Ethicon Inc., Somerville, NJ) fino alla precisa identificazione del la superficie di contatto tra il mioma e la pseudocapsula stessa. Questa procedura aveva lo scopo di facilitare la porzione intramurale della protrusione del mioma nella cavità durante i successivi cicli mestruali e facilitare la successiva miomectomia resettoscopica in anestesia generale. Successivamente, nel 2013 Haimovich et al. valutato la fattibilità della stessa tecnica mediante laser a diodi.

Per migliorare i risultati ottenuti in termini di ablazione controllata del fibroma, i ricercatori hanno deciso di combinare la tecnica OPPIuM e la miolisi con un nuovo laser a diodi: DWLS. La combinazione di due lunghezze d'onda, 980 nm e 1470 nm, fornisce un assorbimento simultaneo di H2O ed emoglobina con un'eccellente capacità di emostasi, taglio e vaporizzazione, come precedentemente dimostrato in chirurgia laparoscopica e isteroscopica.

SCOPO DELLO STUDIO Lo studio si propone di esaminare la fattibilità e l'efficacia della tecnica OPPIuM combinata con la miolisi utilizzando il laser a diodi DWLS. Inoltre, per valutare la riduzione del volume del mioma e l'entità del sanguinamento uterino con miolisi per migliorare la qualità della vita delle donne ed evitare l'isteroscopia resettoscopica per un MIOMA G2, che può portare ad un aumento dei rischi chirurgici intraoperatori e delle complicanze a lungo termine.

BENEFICI ATTESI Rispetto alla tecnica tradizionale (trattamento isteroscopico con resettoscopio) dei miomi G2, questo approccio potrebbe rendere il trattamento più semplice, veloce e in alcuni casi superfluo.

Rispetto alla tecnica OPPIuM con elettrodo bipolare e successivo trattamento isteroscopico resettoscopico, il trattamento con laser a diodi potrebbe:

1. ottenendo lo stesso risultato e in questo caso sarebbe utile una successiva valutazione di confronto tra i costi per valutare la strumentazione più idonea dal punto di vista economico sanitario;
2. potrebbe ottenere un risultato clinico più importante sulla sintomatologia del paziente e sulla riduzione del volume del mioma, grazie alle ben note proprietà di vaporizzazione tissutale dell'energia laser, che potrebbero evitare il tradizionale trattamento isteroscopico resettoscopico in sala operatoria gravato da costi sanitari diretti e indiretti e potenziali complicanze intraoperatorie o tardive.

STRATEGIA E STRUMENTI DI INTERVENTO Gli investigatori prevedono di reclutare 35 pazienti che sono sintomatici ma contro l'isterectomia e desiderano mantenere l'utero con fibromi ≤ 3 G2. I soggetti saranno valutati presso la Clinica Endometriosi/Dolore Pelvico dell'Unità Operativa Complessa di Ginecologia dell'Azienda Ospedaliera Universitaria di Monserrato e negli altri centri coinvolti nello studio. Tutte le pazienti eseguiranno un esame transvaginale e un'ecografia per fornire informazioni accurate sulle caratteristiche del mioma sottomucoso da operare ed escludere altre coesistenti patologie uterine o accessorie.

Verrà compilato un questionario PBAC convalidato per valutare l'entità del sanguinamento uterino.

Prima di eseguire il test in vivo sulle pazienti arruolate, verrà eseguito un test ex vivo sui miomi prelevati durante un intervento di isterectomia per valutare quali impostazioni e potenze d'onda siano le migliori per raggiungere il nostro obiettivo per la fase di miolisi (l'eventuale diminuzione del volume del mioma ).

Un'isteroscopia ambulatoriale verrà eseguita nella prima fase mestruale proliferativa. Dopo la biopsia della lesione e l'esame istologico, verrà eseguita la tecnica OPPIuM abbinata alla miolisi con il laser a diodi DWLS utilizzando la fibra di miolisi.

Dopo 1 o 2 cicli mestruali verrà eseguita un'ecografia transvaginale nella prima fase proliferativa per valutare la riduzione volumetrica del mioma (in seguito alla miolisi). Il questionario PBAC verrà nuovamente somministrato per valutare la risposta clinica e l'entità del sanguinamento uterino (seguendo la tecnica combinata) e verrà decisa con la paziente una delle seguenti 3 opzioni:

1. non intervenire nuovamente per riduzione/scomparsa della lesione e/o risoluzione della sintomatologia
2. eseguire una seconda isteroscopia ambulatoriale per valutare la protrusione nella cavità endometriale della porzione intramurale del mioma (secondo tecnica OPPIUM) ed eseguire una eventuale miomectomia laser ambulatoriale
3. programmare una miomectomia laser/resettoscopica nella narcosi. I benefici che il paziente può ricevere derivano dalla possibilità di poter evitare, grazie ad un semplice intervento ambulatoriale, l'intervento di isteroscopia resettoscopica in narcosi per MIOMA G2, che porterebbe ad aumentare i rischi intraoperatori di emorragia, trauma cervicale, gas embolia, perforazione uterina, sindrome da intravasazione e complicanze tardive quali aderenze intrauterine postoperatorie e rottura uterina durante la gravidanza.

I rischi associati alla procedura ambulatoriale OPPIuM-MYOLYSIS sono, seppure in misura molto ridotta rispetto all'isteroscopia resettoscopica, il sanguinamento e la perforazione uterina.

Con la tecnica OPPIuM-MYOLYS si eviterebbero le complicanze legate al trauma cervicale (perché il canale cervicale non si dilata, essendo l'isteroscopio Bettocchi di 4 mm di diametro molto inferiore al resettoscopio) e soprattutto la sindrome da intravasazione (a causa di la soluzione fisiologica salina a bassa pressione e per breve tempo).

Qualora fosse programmata un'isteroscopia resettoscopica narcotica a causa del fallimento del primo trattamento con OPPIuM-MYOLYS, quest'ultima consentirà ai chirurghi di eseguire una miomectomia isteroscopica resettoscopica in media in meno di 30 minuti, con ridotti rischi associati all'anestesia prolungata e alla sindrome da intravasazione. Inoltre, favorendo l'espulsione di MIOMA G2 nella cavità (rendendolo quindi G0 o G1), si tratterà principalmente di lesioni intracavitarie, e i chirurghi rimuoveranno queste lesioni in un unico passaggio chirurgico senza complicanze intraoperatorie come perforazione uterina, sovraccarico di liquidi, o sanguinamento intraoperatorio o postoperatorio.

POPOLAZIONE 35 pazienti di età compresa tra i 18 ei 48 anni con diagnosi clinica e/o ecografica di fibromatosi uterina, appartenenti al Centro Endometriosi/Dolore Pelvico Cronico dell'Unità Operativa Complessa di Ginecologia del Policlinico Universitario di Monserrato e ad altri centri coinvolti nello studio. Per essere eleggibili all'inclusione, i pazienti con diagnosi ecografica e isteroscopica di un singolo mioma sottomucoso, parzialmente intramurale (G1 o G2) ≤ 3 cm, devono presentare sintomi quali sanguinamento uterino anomalo e dolore pelvico, per i quali era previsto il trattamento chirurgico.

ANALISI STATISTICA I dati verranno tabulati su un apposito database ed analizzati mediante software specifico. Verrà creato un output descrittivo e il confronto tra le variabili sarà effettuato tramite test parametrici e non parametrici con un livello di significatività del 95%. Il software IBM SPSS Statistics verrà utilizzato per l'analisi statistica.