Blocco pericapsulare rispetto al blocco transmuscolare del quadrato lomborale in pazienti sottoposti a correzione della displasia dell'anca

I pazienti di entrambi i gruppi di studio saranno monitorati utilizzando monitor standard Elettrocardiogramma, pulsossimetro e pressione sanguigna automatizzata non invasiva (NIBP). Dopo la preossigenazione, verrà indotta l'anestesia generale mediante una maschera facciale e sevoflurano all'8% e ossigeno al 100%, quindi verrà inserita una cannula endovenosa. Verrà somministrato fentanil 1 µg/kg e dopo aver ottenuto il blocco neuromuscolare verrà somministrato atracurio 0,5 mg/kg e la trachea verrà intubata. L'anestesia sarà mantenuta con isoflurano all'1,2% e ossigeno al 60% e la dose di mantenimento di atracurio 0,1 mg/kg ogni 20 minuti. Il lattato di Ringer verrà infuso a 10 ml/kg all'ora nella prima ora, quindi secondo la regola 4-2-1 ml per kg all'ora.

I blocchi verranno eseguiti dopo l'induzione dell'anestesia e sotto guida ecografica utilizzando SonoSite M Turbo (USA); la sonda di scansione sarà il trasduttore lineare multifrequenza 6-13 MHz (array lineare L25 x 6-13 MHz).

I pazienti verranno assegnati in modo casuale in due gruppi uguali: blocco PENG (gruppo P) e blocco TQL (gruppo Q).

Nel gruppo di blocchi PENG:

Con il paziente in posizione supina, la pelle viene disinfettata, vengono utilizzati teli sterili, il trasduttore viene avvolto con una medicazione sterile e per la scansione viene utilizzato gel sterile per ultrasuoni, il trasduttore viene posizionato nel piano trasversale sopra la spina iliaca anteriore inferiore (AIIS) e spostato inferiormente per visualizzare il ramo pubico. Vengono visualizzate l'arteria femorale e l'eminenza ileopubica e quindi, utilizzando una tecnica in-plane, un ago da 22-gauge da 50 mm viene fatto avanzare da laterale a mediale attraverso il pomfo cutaneo con un angolo compreso tra 30 e 45 gradi verso il fascio di ultrasuoni Prima dell'iniezione verrà eseguita un'aspirazione, quindi verranno depositati 0,5 ml/kg di bupivacaina allo 0,25% tra il tendine dello psoas anteriormente e il ramo pubico posteriormente sollevandolo.16 Per eseguire il blocco LFCN: ancora una volta, il paziente in posizione supina, la pelle viene disinfettata, vengono utilizzati teli sterili, il trasduttore viene avvolto con una medicazione sterile e viene utilizzato gel per ultrasuoni sterile per la scansione, il trasduttore viene posizionato immediatamente sotto il spina iliaca antero-superiore (SIS), parallela al legamento inguinale. Vengono quindi identificati il ​​muscolo tensore della fascia lata (TFLM) e il muscolo sartorio (SaM). Il nervo dovrebbe apparire come una piccola struttura ovale ipoecogena con un bordo iperecogeno tra TFLM e SaM in una vista asse corto o superficiale rispetto al SaM. Un ago calibro 22 da 50 mm viene inserito nel piano con orientamento laterale-mediale attraverso il tessuto sottocutaneo. Si può avvertire un "pop" o un "clic" fasciale quando la punta dell'ago entra nel piano tra TFLM e SaM. Per identificare la posizione della punta dell'ago, è possibile iniettare un volume di 0,5-1 ml di soluzione salina isotonica. La posizione corretta si ottiene visualizzando la diffusione di 0,1 ml/kg di bupivacaina allo 0,25% nel piano descritto tra TFLM e SaM o attorno all'LFCN superficiale al SaM.9 La dose di bupivacaina in entrambi i blocchi non deve superare i 2,5 mg per kg poiché verranno somministrati allo stesso paziente.

Nel gruppo di blocchi TQL:

Con il paziente in posizione laterale, si disinfetta la pelle, si utilizzano teli sterili, il trasduttore viene avvolto con una medicazione sterile, per la scansione viene utilizzato gel sterile per ultrasuoni, la sonda viene utilizzata per riconoscere i tre strati dei muscoli della parete addominale. Il trasverso dell'addome viene tracciato più posteriormente fino alla comparsa dell'aponeurosi trasversa. In questa regione, solitamente possiamo trovare le curve del peritoneo allontanandosi dai muscoli da anteriore a posteriore e viene visualizzato il grasso retroperitoneale. Inclinando leggermente la sonda verso la pelvi si migliora la visione del grasso retroperitoneale e dell'estremità rastremata dell'aponeurosi trasversa. Il QL è solitamente identificato medialmente all'aponeurosi del muscolo trasverso dell'addome attaccato verticalmente sopra la cresta iliaca. Un ago calibro 22 da 50 mm verrà inserito nel piano dal bordo posteriore della sonda convessa attraverso il QL in direzione anteromediale. La punta dell'ago verrà posizionata tra il muscolo PM e il muscolo QL e l'anestetico locale verrà iniettato nel piano fasciale dopo che il test di aspirazione è negativo. Viene iniettato un volume di 0,5 ml/kg di bupivacaina allo 0,25% con una dose massima di 2,5 mg per kg di bupivacaina.

In entrambi i gruppi Lo stimolo chirurgico sarà ritardato di 15 minuti in entrambi i gruppi. L'emodinamica intraoperatoria verrà registrata ad intervalli di 10 minuti. Se la frequenza cardiaca (FC) aumenta di oltre il 20% verrà somministrata una dose aggiuntiva di fentanil 1 µg/kg.

Al termine dell'intervento, l'anestesia inalatoria verrà interrotta e il rilassamento muscolare sarà invertito con atropina (0,02 mg/Kg) e neostigmina (0,05 mg/Kg) dopo il ripristino della respirazione spontanea del paziente. Il paziente verrà trasferito all'unità di cura post-anestesia (PACU) per 2 ore per completare il recupero e il monitoraggio. La qualità dell'analgesia sarà valutata utilizzando il punteggio del dolore (FLACC) (viso, gambe, attività e consolabilità del pianto)18 al momento del ricovero in PACU e poi ogni 15 minuti per 2 ore. Dopo il trasferimento in reparto, il punteggio FLACC del dolore verrà registrato a 3, 6, 12 e 24 ore dopo l'intervento.

Tutti i pazienti riceveranno supposte postoperatorie di diclofenac sodico alla dose di 1 mg/kg, approssimativamente alle supposte disponibili da 12,5 o 25 mg ogni 8 ore. La morfina IV sarà somministrata come analgesia di salvataggio (0,05 mg/kg) in tutti i gruppi di studio; se il punteggio FLACC del dolore (Tabella 1) è superiore a 4, la dose massima consentita sarà 0,1 mg/kg ogni 4 ore.

Eventuali complicazioni derivanti dal blocco dei nervi periferici, come tossicità sistemica dell'anestetico locale, sanguinamento, infezione o neuropatia, verranno registrate e gestite di conseguenza.