Blokada okołotorebkowa a blokada przezmięśniowa mięśnia czworobocznego lędźwiowego u pacjentów poddawanych korekcji dysplazji stawu biodrowego

Pacjenci obu grup badawczych będą monitorowani za pomocą standardowych monitorów: elektrokardiogramu, pulsoksymetru i automatycznego nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi (NIBP). Po preoksygenacji zostanie wprowadzone znieczulenie ogólne za pomocą maski twarzowej i 8% sewofluranu i 100% tlenu, następnie zostanie wprowadzona kaniula dożylna. Podaje się fentanyl w dawce 1 µg/kg, po uzyskaniu blokady nerwowo-mięśniowej za pomocą atrakurium w dawce 0,5 mg/kg i intubuje się tchawicę. Znieczulenie będzie kontynuowane 1,2% izofluranem i 60% tlenem oraz podtrzymującą dawką atrakurium 0,1 mg/kg co 20 minut. Mleczan Ringera będzie podawany w dawce 10 ml/kg na godzinę w pierwszej godzinie, a następnie z reguły 4-2-1 ml na kg na godzinę.

Blokady zostaną wykonane po wprowadzeniu znieczulenia i pod kontrolą USG przy użyciu SonoSite M Turbo (USA); sondą skanującą będzie liniowy wieloczęstotliwościowy przetwornik 6-13 MHz (układ liniowy L25 x 6-13 MHz).

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do dwóch równych grup: z blokadą PENG (grupa P) i blokiem TQL (grupa Q).

W grupie blokowej PENG:

U pacjenta w pozycji leżącej dezynfekuje się skórę, stosuje się sterylne obłożenia, głowicę owija się jałowym opatrunkiem, a do badania wykorzystuje się sterylny żel do USG, głowicę umieszcza się w płaszczyźnie poprzecznej nad kolcem biodrowym przednim dolnym (AIIS) i przesunął się w dół, aby uwidocznić gałąź łonową. Uwidocznia się tętnicę udową i wzniesienie biodrowo-łonowe, a następnie, stosując technikę in-plane, igłę 22 G o średnicy 50 mm wprowadza się z boku do środka przez bąbel skórny pod kątem 30–45 stopni w stronę wiązki ultradźwiękowej Przed wstrzyknięciem zostanie przeprowadzona aspiracja, następnie 0,5 ml/kg 0,25% bupiwakainy osadza się pomiędzy ścięgnem mięśnia lędźwiowego z przodu a gałęzią łonową z tyłu, unosząc je.16 Aby wykonać blok LFCN: ponownie pacjent w pozycji leżącej, dezynfekuje się skórę, stosuje się sterylne obłożenia, głowicę owija się sterylnym opatrunkiem, a do badania wykorzystuje się sterylny żel do USG, głowicę umieszcza się bezpośrednio poniżej przedni górny kręgosłup biodrowy (ASIS), równoległy do ​​więzadła pachwinowego. Następnie identyfikuje się mięsień napinacz powięzi szerokiej (TFLM) i mięsień sartorius (SaM). Nerw powinien wyglądać jak mała hipoechogeniczna owalna struktura z hiperechogenicznym brzegiem pomiędzy TFLM i SaM w projekcji w krótkiej osi lub powierzchownie w stosunku do SaM. Igłę o rozmiarze 22 i średnicy 50 mm wprowadza się w płaszczyźnie, w kierunku od boku do środka, przez tkankę podskórną. Gdy końcówka igły wchodzi w płaszczyznę pomiędzy TFLM i SaM, można wyczuć powięziowe „trzask” lub „kliknięcie”. Aby określić położenie końcówki igły, można wstrzyknąć 0,5–1 ml izotonicznego roztworu soli fizjologicznej. Właściwą pozycję osiąga się wizualizując rozprowadzenie 0,1 ml/kg 0,25% bupiwakainy w opisanej płaszczyźnie pomiędzy TFLM i SaM lub wokół LFCN powierzchniowo względem SaM.9 Dawka bupiwakainy w obu blokach nie powinna przekraczać 2,5 mg na kg masy ciała, ponieważ będą one podawane temu samemu pacjentowi.

W grupie bloków TQL:

Przy ułożeniu pacjenta na boku dezynfekuje się skórę, stosuje się sterylne obłożenia, owija głowicę jałowym opatrunkiem, do badania wykorzystuje się sterylny żel do USG, sondę wykorzystuje się do rozpoznania trzech warstw mięśni ściany brzucha. Mięsień poprzeczny brzucha śledzony jest bardziej z tyłu, aż do pojawienia się rozcięgna poprzecznego. W tym obszarze zwykle można znaleźć krzywizny otrzewnej odchodzące od mięśni od przodu do tyłu i uwidocznić tłuszcz zaotrzewnowy. Pochylenie sondy nieco ogonowo w stronę miednicy poprawia w ten sposób widoczność tkanki tłuszczowej zaotrzewnowej i zwężającego się końca rozcięgna poprzecznego. QL zwykle identyfikuje się przyśrodkowo w stosunku do rozcięgna mięśnia poprzecznego brzucha, przyczepionego pionowo nad grzebieniem biodrowym. Igła o rozmiarze 22 i średnicy 50 mm zostanie wprowadzona w płaszczyźnie od tylnej krawędzi wypukłej sondy przez QL w kierunku przednio-przyśrodkowym. Końcówka igły zostanie umieszczona pomiędzy mięśniem PM i mięśniem QL, a po uzyskaniu negatywnego wyniku testu aspiracyjnego wstrzyknie się środek znieczulający w płaszczyznę powięzi. Wstrzykuje się objętość 0,5 ml/kg 0,25% bupiwakainy z maksymalną dawką 2,5 mg na kg bupiwakainy.

W obu grupach Bodziec chirurgiczny będzie opóźniony o 15 minut w obu grupach. Hemodynamika śródoperacyjna będzie rejestrowana w odstępach 10-minutowych. Jeśli częstość akcji serca (HR) wzrośnie o więcej niż 20%, zostanie podana dodatkowa dawka fentanylu 1 µg/kg.

Pod koniec operacji znieczulenie wziewne zostanie przerwane, a zwiotczenie mięśni zostanie odwrócone za pomocą atropiny (0,02 mg/kg) i neostygminy (0,05 mg/kg) po przywróceniu spontanicznego oddychania pacjenta. Pacjent zostanie przeniesiony na oddział opieki po znieczuleniu (PACU) na 2 godziny w celu całkowitego wyzdrowienia i monitorowania. Jakość znieczulenia będzie oceniana za pomocą skali bólu (twarz, nogi, aktywność i ukojenie płaczu) (FLACC)18 w chwili przyjęcia do PACU, a następnie co 15 minut przez 2 godziny. Po przeniesieniu na oddział, po 3, 6, 12 i 24 godzinach po operacji zostanie zarejestrowana ocena bólu FLACC.

Wszyscy pacjenci będą otrzymywać pooperacyjnie czopki zawierające diklofenak sodowy w dawce 1 mg/kg w przybliżeniu dostępnej postaci czopków 12,5 lub 25 mg co 8 godzin. Morfina IV będzie podawana jako doraźny środek przeciwbólowy (0,05 mg/kg) we wszystkich grupach badawczych; jeśli punktacja bólu FLACC (Tabela 1) jest większa niż 4, maksymalna dozwolona dawka będzie wynosić 0,1 mg/kg co 4 godziny.

Wszelkie powikłania wynikające z blokady nerwów obwodowych, takie jak toksyczność miejscowego znieczulenia ogólnoustrojowego, krwawienie, infekcja lub neuropatia, będą rejestrowane i odpowiednio leczone.