Perikapsulární blok versus transmuskulární blok quadratus lumborum u pacientů podstupujících korekci dysplazie kyčle

Pacienti obou studijních skupin budou sledováni pomocí standardních monitorů Elektrokardiogram, pulzní oxymetr a automatizovaný neinvazivní krevní tlak (NIBP). Po preoxygenaci se navodí celková anestezie obličejovou maskou a 8% sevofluranem a 100% kyslíkem, poté se zavede intravenózní kanyla. Bude podán fentanyl 1 µg/kg a po dosažení neuromuskulární blokády pomocí atrakuria 0,5 mg/kg a průdušnice je intubována. Anestezie bude udržována isofluranem 1,2% a 60% kyslíkem a udržovací dávkou atrakuria 0,1 mg/kg každých 20 minut. Ringer laktát bude podáván v infuzi 10 ml/kg za hodinu v první hodině, poté podle pravidla 4-2-1 ml na kg za hodinu.

Bloky budou provedeny po navození anestezie a pod ultrazvukovým vedením pomocí SonoSite M Turbo (USA); skenovací sondou bude lineární multifrekvenční 6-13 MHz převodník (L25 x 6-13 MHz lineární pole).

Pacienti budou náhodně rozděleni do dvou stejných skupin: blok PENG (skupina P) a blok TQL (skupina Q).

Ve skupině bloků PENG:

U pacienta v poloze na zádech se dezinfikuje kůže, použijí se sterilní roušky, snímač se omotá sterilním obvazem a ke skenování se použije sterilní ultrazvukový gel, snímač se umístí v transverzální rovině přes přední páteř kyčelní inferior. (AIIS) a pohyboval se podřadně, aby si vizualizoval stydkou kost. Femorální tepna a iliopubická eminence jsou vizualizovány a poté pomocí techniky v rovině jehla 22 gauge 50 mm posouvána z laterální do mediální přes kožní pupínku pod úhlem 30 až 45 stupňů směrem k ultrazvukovému paprsku Před injekcí se provede aspirace, poté se 0,5 ml/kg 0,25% bupivakainu uloží mezi šlachu psoas vpředu a stydkou ramus posteriorně a zvedne ji.16 K provedení LFCN bloku: opět pacient v poloze na zádech, kůže se vydezinfikuje, použijí se sterilní roušky, snímač se omotá sterilním obvazem a ke skenování se použije sterilní ultrazvukový gel, snímač se umístí bezprostředně pod anterior superior iliac spine (ASIS), paralelní s tříselným vazem. Poté jsou identifikovány m. tensor fasciae lata (TFLM) a sval sartorius (SaM). Nerv by se měl jevit jako malá hypoechogenní oválná struktura s hyperechogenním okrajem mezi TFLM a SaM v pohledu na krátkou osu nebo povrchově vzhledem k SaM. Jehla 22 o průměru 50 mm se zavede v rovině v laterální k mediální orientaci přes podkožní tkáň. Fasciální „puknutí“ nebo „cvaknutí“ může být pociťováno, když hrot jehly vstupuje do roviny mezi TFLM a SaM. K identifikaci polohy hrotu jehly lze vstříknout objem 0,5-1 ml izotonického fyziologického roztoku. Správné polohy je dosaženo vizualizací šíření 0,1 ml/kg 0,25% bupivakainu v popsané rovině mezi TFLM a SaM nebo kolem LFCN povrchově k SaM.9 Dávka bupivakainu v obou blocích by neměla překročit 2,5 mg na kg, protože budou podávány stejnému pacientovi.

Ve skupině bloků TQL:

U pacienta v poloze na boku se dezinfikuje kůže, použijí se sterilní roušky, převaděč se omotá sterilním obvazem a ke skenování se použije sterilní ultrazvukový gel, sonda se používá k rozpoznání tří vrstev svalů břišní stěny. Transversus abdominis se sleduje více vzadu, dokud se neobjeví transversus aponeuróza. V této oblasti obvykle najdeme zakřivení pobřišnice směrem od svalů zepředu dozadu a zobrazí se retroperitoneální tuk. Mírným nakloněním sondy kaudálně do pánve se tak zlepší pohled na retroperitoneální tuk a zúžený konec transversus aponeurózy. QL je obvykle identifikována mediálně k aponeuróze m. transversus abdominis vertikálně připojeného nad hřebenem kyčelní kosti. Jehla 22 gauge 50 mm bude zavedena v rovině od zadního okraje konvexní sondy přes QL v anteromediálním směru. Špička jehly bude umístěna mezi sval PM a sval QL a po negativním aspiračním testu bude aplikováno lokální anestetikum do fasciální roviny. Injikuje se objem 0,5 ml/kg 0,25% bupivakainu s maximální dávkou 2,5 mg na kg bupivakainu.

V obou skupinách Chirurgický stimul bude zpožděn o 15 minut v obou skupinách. Intraoperační hemodynamika bude zaznamenávána v 10minutových intervalech. Pokud se srdeční frekvence (HR) zvýší o více než 20 %, bude podána další dávka fentanylu 1 µg/kg.

Na konci operace bude inhalační anestezie přerušena a svalová relaxace bude zvrácena atropinem (0,02 mg/kg) a neostigminem (0,05 mg/kg) po obnovení pacientova spontánního dýchání. Pacient bude na 2 hodiny převezen na jednotku postanesteziologické péče (PACU), aby se dokončilo zotavení a sledování. Kvalita analgezie bude hodnocena pomocí skóre bolesti (obličej, nohy, aktivita a stupnice útěchy pláče) (FLACC)18 při přijetí na PACU a poté každých 15 minut po dobu 2 hodin. Po převozu na oddělení bude skóre bolesti FLACC zaznamenáno 3, 6, 12 a 24 hodin po operaci.

Všichni pacienti budou dostávat pooperační čípky sodné soli diklofenaku 1 mg/kg přibližné dostupné formě 12,5 nebo 25 mg čípků každých 8 hodin. Morfin IV bude podáván jako záchranná analgezie (0,05 mg/kg) ve všech studijních skupinách; pokud je skóre bolesti FLACC (tabulka 1) vyšší než 4, bude maximální povolená dávka 0,1 mg/kg každé 4 hodiny.

Jakékoli komplikace vyplývající z blokády periferních nervů, jako je systémová toxicita lokálních anestetik, krvácení, infekce nebo neuropatie, budou zaznamenány a odpovídajícím způsobem řešeny.