Valutazione dell'efficacia del monitoraggio continuo del glucosio nel migliorare i risultati chirurgici per i pazienti diabetici

Riassunto: Le complicanze postoperatorie sono fattori importanti nel ridurre la qualità chirurgica e nell’aumentare i costi sanitari. Il CCI è un indice riconosciuto a livello internazionale per quantificare le complicanze postoperatorie. I pazienti con diabete mellito (DM) o IGT sono più inclini a sviluppare disglicemia durante il periodo perioperatorio, che a sua volta porta a vari tipi di complicanze e ad un aumento della mortalità, come evidenziato da un aumento significativo del CCI. Il nostro studio precedente ha confermato che una rigorosa gestione del glucosio nel periodo perioperatorio può aiutare a ridurre l’incidenza di complicanze postoperatorie come le infezioni del sito chirurgico (SSI), ma questa strategia non è stata replicata nel periodo perioperatorio a causa degli svantaggi di interventi pesanti e complessi e il possibile aumento del rischio di ipoglicemia concomitante. Il CGM, con i suoi vantaggi di portabilità, accuratezza, tempo reale e ricchezza di informazioni, è stato utilizzato per una gestione precisa del glucosio nelle malattie croniche. Un piccolo numero di studi prospettici randomizzati e controllati hanno precedentemente dimostrato l’esistenza di un effetto migliorato del CGM sulla gestione glicemica intraoperatoria negli interventi di chirurgia maggiore. Tuttavia, non esistono studi reali con campioni di grandi dimensioni per chiarire l’efficacia e la sicurezza del CGM nel ridurre il CCI nei pazienti con DM o IGT. È qui che entra in gioco la nostra ricerca. In questo studio del mondo reale, miriamo a chiarire il ruolo del CGM perioperatorio nel migliorare sia la prognosi che l'efficacia della chirurgia.

Si tratta di uno studio avviato dallo sperimentatore, multicentrico, pragmatico, randomizzato, a gruppi paralleli, con rapporto 1:1, controllato e consisteva in un periodo di screening da 1 a 3 giorni e un periodo di intervento di 7 giorni (almeno 3 giorni) , con valutazione finale al giorno 30. Verrà arruolato un totale di circa 10.168 pazienti (≥ 18 anni di età) con DM o IGT sottoposti a interventi chirurgici elettivi (inclusi interventi di chirurgia toraco-addominale maggiore [esclusa la chirurgia cardiaca], chirurgia ortopedica a cielo aperto o neurochirurgia). I pazienti che soddisfano tutti i criteri di inclusione e nessuno dei criteri di esclusione verranno randomizzati in due gruppi (gruppo CGM rispetto al gruppo C) secondo il rapporto 1: 1 dopo aver offerto contenuti informati.

Modelli di monitoraggio del glucosio:

1. Gruppo CGM: una prescrizione CGM verrà rilasciata dal medico curante almeno 6 ore prima dell'intervento. L'infermiera principale responsabile istruirà il partecipante e i suoi familiari sul corretto utilizzo e collegamento del dispositivo CGM. La frequenza e l'intervallo di calibrazione dei dispositivi di monitoraggio del glucosio preoperatorio e postoperatorio saranno determinati in base alle linee guida diagnostiche e terapeutiche istituzionali e ai requisiti del dispositivo di monitoraggio utilizzato. La calibrazione intraoperatoria del glucosio verrà eseguita immediatamente al momento del ricovero, immediatamente dopo l'incisione chirurgica, ogni 2 ore dopo l'incisione chirurgica e al completamento della chiusura della ferita.
2. Gruppo C: il monitoraggio della glicemia perioperatoria sarà condotto sulla base delle linee guida diagnostiche e terapeutiche istituzionali.
3. Il monitoraggio del glucosio/glicemia sarà continuato per entrambi i gruppi di pazienti fino al giorno 7 postoperatorio o alla dimissione.

Gestione del glucosio perioperatorio:

1. Prima dell'intervento: per la chirurgia elettiva, glicemia/glucosio a digiuno preoperatorio ≤ 10 mmol/L e HbA1c ≤ 7,0%. Per la chirurgia d'urgenza, la decisione se l'attuale livello di glucosio nel sangue del partecipante è accettabile per il trattamento chirurgico si basa sulla pratica istituzionale e sull'esperienza del medico responsabile.
2. Durante l'intervento: il livello di glucosio nel sangue verrà impostato su 4,5-10 mmol/L. Ai partecipanti di entrambi i gruppi verrà somministrato glucosio per aumentare la glicemia quando la glicemia risulta essere ≤4,5 mmol/L, o insulina quando la glicemia risulta essere ≥10 mmol/L. I dosaggi dei farmaci e le modalità di somministrazione seguiranno la pratica medica dell'istituto e dell'anestesista responsabile. Nel gruppo CGM, se l'ampiezza media delle escursioni glicemiche (MAGE) ≥ 3,9 mmol/L o l'ampiezza massima delle escursioni glicemiche (LAGE) ≥ 4,4 mmol/L nelle ultime 2 ore, la dose o la velocità di somministrazione di glucosio/insulina verranno aggiustate di conseguenza.
3. Dopo l'intervento: l'obiettivo della gestione della glicemia nel primo periodo postoperatorio è 4,5-7,8 mmol/l. Secondo la pratica istituzionale e l'esperienza del medico supervisore, i partecipanti di entrambi i gruppi saranno trattati con glucosio per aumentare la glicemia quando la glicemia risulta essere ≤4,5 mmol/L e saranno trattati con insulina per abbassare la glicemia quando la glicemia è risultato essere ≥7,8 mmol/L. Nel gruppo CGM, se è stata rilevata un'eccessiva variabilità della glicemia, incluso il coefficiente di variazione (CV)≥36%, LAGE≥4,4 mmol/L, escursioni glicemiche postprandiali di tre cene (PPGE)≥2,2 mmol/L, deviazione standard della glicemia (SDBG) ≥2,0 mmol/l o tempo nell'intervallo (TIR) ​​≤70%, un endocrinologo aiuterà a modificare il programma di gestione della glicemia.

L'obiettivo primario è osservare il miglioramento del CGM sugli esiti chirurgici dei partecipanti con DM o IGT, inclusa una riduzione del CCI, del tasso complessivo di infezioni postoperatorie, del tasso di eventi cardiovascolari avversi maggiori (MACE) e di una degenza ospedaliera postoperatoria ridotta entro 30 giorni dopo l'intervento chirurgico.

Lo studio consiste in 9 visite compreso il giorno dello screening e della randomizzazione,1,2,3,4,5,6,7 e un follow-up di 30 giorni dopo l'intervento.

Durante il programma verranno registrati informazioni demografiche, sintomi e segni, test di laboratorio, esami ausiliari, CCI. Si prevede che la sperimentazione durerà da aprile 2024 a dicembre 2025 con 10.168 soggetti reclutati da 50 centri in Cina. Tutte le organizzazioni investigative e gli individui coinvolti rispetteranno la Dichiarazione di Helsinki e gli standard cinesi di buona pratica clinica. Un Data and Safety Monitoring Board (DSMB) monitorerà regolarmente la sicurezza durante lo studio. Lo studio è stato approvato dal comitato etico dell'ospedale Tsinghua Chang Gung di Pechino e dai corrispondenti centri distaccati.