Effetto della somministrazione perioperativa di duLoxetina sul consumo di oppioidi dopo artroplastica totale del ginocchio (RELIFE) (RELIFE)

L’uso di duloxetina nel periodo dell’artroplastica totale del ginocchio è emerso come un intervento promettente per aiutare nella gestione del dolore dopo l’intervento chirurgico e in particolare come agente di risparmio degli oppioidi. La duloxetina è un antidepressivo con effetti di inibizione della ricaptazione della serotonina e della norepinefrina che esercita anche indipendentemente un effetto analgesico. La duloxetina è approvata da Health Canada per diverse indicazioni, incluso il dolore derivante dall'osteoartrosi del ginocchio. Si ritiene che l’azione di inibizione del dolore esercitata da duloxetina sia il risultato del potenziamento delle vie inibitorie discendenti del dolore all’interno del sistema nervoso centrale. Gli studi esistenti che esaminano l’uso di duloxetina al momento dell’intervento chirurgico hanno dimostrato impatti statisticamente significativi ma meno clinicamente significativi sul risparmio di oppioidi e sulla riduzione del dolore. Le carenze nel disegno degli studi esistenti hanno comportato un sottodosaggio di duloxetina (30 mg invece dei 60 mg raccomandati) e/o l'utilizzo di una durata della terapia non standard (iniziata troppo tardi, continuata solo per 2 settimane). Il nostro studio cerca di stabilire in modo definitivo se la duloxetina somministrata 2 settimane prima dell'intervento a 60 mg una volta al giorno, in aggiunta alla pratica analgesica standard, ridurrà il consumo di oppioidi a 1 settimana dopo l'intervento.

Studio prospettico, randomizzato, in cieco (investigatori, medici, partecipanti, raccoglitori di dati/analisti).

Il risultato principale

•Consumo cumulativo di oppioidi a 1 settimana dall'intervento.

Risultati secondari

• Nausea
• Dimesso secondo il piano (es. lo stesso giorno è andato a casa lo stesso giorno, oppure il giorno 1 è andato a casa il giorno 1) e in caso contrario, il motivo
• Dolore a riposo e durante l'attività (NRS-11) a 1, 6 e 12 settimane e 4,5 mesi
• Uso aggiuntivo di analgesici (farmaci anti-neuropatici, prescrizione di oppioidi da parte del medico di famiglia o del chirurgo ortopedico)
• Funzione fisica (BPI, scala del ginocchio di Oxford, range di movimento
• Funzione emotiva (GAD-7, PHQ-9 a 6 settimane e 12 settimane)
• Numero di sessioni di riabilitazione frequentate (di persona o virtuali)
• Soddisfazione del paziente (PGIC) a 1, 6 e 12 settimane dopo l'inizio del trattamento
• Presenza di dolore neuropatico (S-LANSS) a 6 e 12 settimane
• Presenza di dolore cronico post-operatorio a 12 settimane (basato su NRS > 0)
• Eventi avversi relativi al farmaco in studio (vertigini, sonnolenza, nausea, vomito, insonnia)
• Aderenza all'intervento

Fornitura di farmaci interventistici: Duloxetina 60 mg OD per 2 settimane prima dell'intervento, quindi 60 mg OD per 6 settimane dopo l'intervento.

Standard di cura: il giorno dell'intervento, i partecipanti verranno premedicati con paracetamolo (1000 mg) e celecoxib (400 mg). Secondo lo standard di cura, tutti i partecipanti riceveranno un catetere del canale adduttore guidato da ultrasuoni (bolo ropivacaina 0,5% 10 ml). Questo sarà seguito da un'anestesia spinale con mepivacaina al 2% 3 ml e 10 mcg di fentanil. La sedazione intraoperatoria consisterà in un'infusione di propofol titolata alla SAS (Sedation Agitation Scale) di 3-4.

Tutti i TKA verranno eseguiti utilizzando un approccio pararotuleo mediale standard e lo stesso sistema di ginocchio totale cementato. Il laccio emostatico verrà applicato e utilizzato come parte del caso. Verrà utilizzata l'infiltrazione locale periarticolare secondo la pratica standard utilizzando ropivacaina 0,2% con adrenalina 1:200.000 fino a 50 ml.

Post-intervento chirurgico: i partecipanti verranno valutati su POD-0, POD-1 e POD-2 mentre sono in ospedale o a casa tramite telefonata e a 1, 6 e 12 settimane.

La soddisfazione dei partecipanti sarà valutata utilizzando la scala Patients' Global Impression of Change (PGIC) a 1, 6 e 12 settimane dopo l'intervento chirurgico.

I punteggi del dolore e il consumo di oppioidi verranno registrati quotidianamente per 1 settimana dopo l'intervento.

I pazienti registreranno il loro dolore e il consumo di oppioidi su base settimanale fino alla settimana 12 dopo l'intervento.

La funzione fisica, la funzione emotiva e la presenza di dolore neuropatico verranno raccolte a 6 e 12 settimane.

Il range di movimento attivo e passivo sarà valutato dal chirurgo ortopedico utilizzando il goniometro a 6 (+/-1 settimana) e 12 (+/-1 settimana) settimane e 4,5 mesi (+/-2 settimane) dopo l'intervento.

Gruppo 1: intervento con duloxetina 60 mg OD per 2 settimane prima dell'intervento, quindi 60 mg OD per 6 settimane dopo l'intervento.

Gruppo 2: controllo Placebo OD per 2 settimane prima dell'intervento poi OD per 6 settimane dopo l'intervento.

Entrambi i gruppi:

Il giorno dell'intervento verrà impiegato l'ordine standard dell'unità di cura post-anestetica (PACU) e il regime analgesico postoperatorio seguirà lo standard di cura, tra cui: paracetamolo 1 g QID, celecoxib 200 mg BID e idromorfone 1-3 mg PO ogni 2 ore PRN.

• L'infermiere ha somministrato una spinta di idromorfone IV (0,3 mg) seguita da idromorfone PCA IV se il dolore non è controllato
• Catetere ACB ropivacaina 0,15% a 5 cc/ora, interrotto alle 6:00 su POD-1

I partecipanti verranno dimessi su POD-0, POD-1 o POD-2 con paracetamolo 1000 mg TID, celecoxib 100 mg BID e idromorfone (2-4 mg PO ogni 4 ore PRN). I pazienti destinati alla dimissione in giornata (POD-0) riceveranno un bolo del catetere ACB di 10 cc di ropivacaina allo 0,5% prima della rimozione.