Ottimizzazione dell'ipertensione portale con punte e intervento chirurgico metabolico per malattia epatica avanzata (OPTIMAL)

L'obesità e la malattia epatica steatotica associata alla disfunzione metabolica (MASLD) sono ora tra le principali cause globali della cirrosi. Fino a un terzo degli individui con cirrosi hanno anche obesità di classe II o III, che aggrava l'ipertensione portale, accelera la progressione della malattia epatica e può limitare l'idoneità al trapianto di fegato. La chirurgia metabolica (bariatrica) è un trattamento consolidato che induce una perdita di peso prolungata e migliora i risultati metabolici ed epatici. Tuttavia, la presenza di ipertensione portale clinicamente significativa (CSPH) aumenta i rischi di chirurgia, incluso il sanguinamento intraoperatorio e la decomomomomurtura epatica postoperatoria. Piccoli studi retrospettivi suggeriscono che il posizionamento di uno shunt portosistemico intraepatico transjugulare (TIP) prima dell'intervento chirurgico può ridurre questi rischi decomprimendo il sistema venoso del portale. Ad oggi, nessuno studio prospettico randomizzato ha valutato questo approccio.

La sperimentazione ottimale (ottimizzazione dell'ipertensione portale con punte e intervento chirurgico metabolico a intervalli per la malattia epatica avanzata) è una sperimentazione controllata randomizzata a centestra singola progettata per determinare se una strategia in scena usando suggerimenti seguiti da gastrectomia a manica migliora la sola qualità della salute (HRQOL), la perdita di peso e la sicurezza nei pazienti con cirhosi, grave obesità e csh di sola.

Il processo iscriverà 70 adulti dai 18 ai 70 anni con un indice di massa corporea (BMI) tra 35 e 70 kg/m², cirrosi confermata dalla biopsia o elastografia e prove oggettiva di CSPH. I criteri di inclusione includono la funzione epatica di Classe A o B di Classe A o B, punteggio MELD 3.0 <= 15 e conta piastrinica> = 50.000 /µl. I criteri di esclusione chiave includono cirrosi scompensata, definita come ascite di volume da moderato a grandi, encefalopatia epatica o pazienti sottoposti a valutazione del trapianto di fegato. I pazienti con una storia di emorragia varicea o ascite di piccoli volumi possono essere ancora ammissibili. Altre esclusioni includono MELD 3.0> 15, trombosi vena portale, carcinoma epatocellulare, precedente chirurgia metabolica, gravidanza, uso attivo di sostanze, malattie psichiatriche non trattate e gravi malattie cardiopolmoni che prelucherebbero la chirurgia o l'anestesia.

Dopo il consenso informato, i partecipanti saranno randomizzati in un rapporto 1: 1 con uno dei due armi. Il gruppo di intervento subirà un posizionamento delle punte, mirando ad almeno una riduzione del 50 % del gradiente di pressione venosa epatica (HVPG) o un HVPG finale inferiore a 12 mmHg, seguito da gastrectomia a manica circa 4-6 settimane dopo. Il gruppo di controllo riceverà una consulenza strutturata sullo stile di vita e, se clinicamente indicato, terapie farmacologiche approvate dalla FDA per la gestione del peso e il diabete.

Le visite di follow-up a 1, 3 e 6 mesi valuteranno peso, segni vitali, eventi avversi e valori di laboratorio MELD 3.0. L'ecografia epatica Doppler verrà eseguita nel gruppo di intervento per valutare la pervietà dei suggerimenti per standard di cura. Entrambi i gruppi completeranno il sondaggio SF-36 per valutare la qualità della vita legata alla salute. L'outcome primario è la variazione del punteggio SF-36 PCS Component Riepilogo dei componenti (PCS) dal basale a 6 mesi. Gli esiti secondari includono la percentuale di perdita totale di peso corporeo, l'incidenza di gravi complicanze legate al fegato come l'encefalopatia epatica, il sanguinamento variceo e l'insufficienza epatica acuta su cronica, nonché i cambiamenti nei punteggi SF-36 a 1 e 3 mesi. I risultati esplorativi includono cambiamenti nei parametri MELD 3.0 (bilirubina, albumina, INR, sodio e creatinina); Proporzione dei partecipanti che raggiungono la perdita di peso dal 5% al ​​25%; cambiamenti nell'IMC, sulla circonferenza della vita e nella composizione corporea; cambiamenti nel glucosio e HbA1c nei pazienti con diabete di tipo 2; proporzione per gli obiettivi di HbA1c (<6,5% senza farmaci, <7% complessiva); e cambiamenti nell'uso dei farmaci cardiovascolari e del diabete.

Dopo la randomizzazione, tutti i pazienti che ricevono suggerimenti o avviano una gestione non chirurgica saranno analizzati in base al piano intenzionale di trattamento. Inoltre, i pazienti che subiscono un posizionamento delle punte ma non la gastrectomia delle maniche per qualsiasi motivo, come lo sviluppo della trombosi vena portale de novo, lo sviluppo di insufficienza renale acuta de novo o le varici esofagee persistenti, non saranno inclusi nell'analisi per-protocollo (in trattamento).

Questo studio genererà i primi dati prospettici che valutano se un approccio combinato di riduzione della pressione del portale e chirurgia metabolica può migliorare in modo sicuro ed efficace la qualità della vita, il controllo metabolico e gli esiti legati al fegato in pazienti con cirrosi, obesità grave e CSP.