Optimering af portalhypertension med tip og interval metabolisk kirurgi for avanceret leversygdom (OPTIMAL)

Fedme og metabolisk dysfunktion-associeret steatotic leversygdom (MASLD) er nu blandt de førende globale årsager til cirrhose. Op til en tredjedel af individer med cirrhose har også klasse II- eller III-fedme, som forværrer portalhypertension, fremskynder progression af leversygdomme og kan begrænse støtteberettigelsen til levertransplantation. Metabolisk (bariatrisk) kirurgi er en etableret behandling, der inducerer vedvarende vægttab og forbedrer metaboliske og leverresultater. Tilstedeværelsen af ​​klinisk signifikant portalhypertension (CSPH) øger imidlertid risikoen for kirurgi, herunder intraoperativ blødning og postoperativ leverdugning. Små retrospektive undersøgelser antyder, at placering af en transjugular intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) før operation kan reducere disse risici ved at dekomprimere portalen venøs system. Indtil videre har ingen prospektiv randomiseret forsøg evalueret denne tilgang.

Den optimale undersøgelse (optimering af portalhypertension med tip og interval metabolisk kirurgi for avanceret leversygdom) er et enkeltcenter, potentielt randomiseret kontrolleret forsøg designet til at bestemme, om en iscenesat strategi ved hjælp af tip efterfulgt af ærme gastrektomi forbedrer sundhedsrelateret livskvalitet (HRQOL), vægttab og sikkerhed hos patienter med cirrhosis, svær obesitet og CSPH sammenlignet til medicinsk ledelse alene.

Retssagen tilmelder 70 voksne i alderen 18 til 70 år med et kropsmasseindeks (BMI) mellem 35 og 70 kg/m², biopsi-bevist eller elastografi-bekræftet cirrhose og objektivt bevis for CSPH. Inkluderingskriterier inkluderer børnepugh klasse A- eller B-leverfunktion, MELD 3.0-score <= 15 og blodpladetælling> = 50.000 /µl. Nøgleekskluderingskriterier inkluderer dekompenseret cirrhose, defineret som moderat til store volumen ascites, lever encephalopati eller patienter, der gennemgår levertransplantationsevaluering. Patienter med en historie med variceal blødning eller småvolumen ascites kan stadig være berettiget. Andre undtagelser inkluderer MELD 3.0> 15, portalvenetrombose, hepatocellulært karcinom, forudgående metabolisk kirurgi, graviditet, aktiv stofbrug, ubehandlet psykiatrisk sygdom og alvorlig hjerte -lungeresygdom, der ville udelukke kirurgi eller anestesi.

Efter informeret samtykke vil deltagerne blive randomiseret i et forhold på 1: 1 til en af ​​to arme. Interventionsgruppen vil gennemgå tip -placering, der sigter mod mindst en 50 procent reduktion i hepatisk venøs trykgradient (HVPG) eller en endelig HVPG mindre end 12 mmHg, efterfulgt af mølle gastrektomi ca. 4 til 6 uger senere. Kontrolgruppen vil modtage struktureret livsstilsrådgivning og når klinisk indikeret, FDA-godkendte farmakologiske terapier til vægtstyring og diabetes.

Opfølgningsbesøg efter 1, 3 og 6 måneder vil vurdere vægt, vitale tegn, bivirkninger og MELD 3.0 laboratorieværdier. Lever Doppler -ultralyd udføres i interventionsgruppen for at vurdere tip -patency pr. Plejestandard. Begge grupper afslutter SF-36-undersøgelsen for at evaluere sundhedsrelateret livskvalitet. Det primære resultat er ændringen i SF-36 Physical Component Summary (PCS) score fra baseline til 6 måneder. Sekundære resultater inkluderer procentdel af det samlede kropsvægttab, forekomst af alvorlige leverrelaterede komplikationer, såsom lever encephalopati, variceal blødning og akut-på-kronisk leversvigt, samt ændringer i SF-36-scoringer efter 1 og 3 måneder. Undersøgelsesresultater inkluderer ændringer i MELD 3.0 -parametre (bilirubin, albumin, INR, natrium og kreatinin); andel af deltagerne, der opnår 5% til 25% vægttab; ændringer i BMI, taljeomkrets og kropssammensætning; ændringer i glukose og HbA1c hos patienter med type 2 -diabetes; proportioner, der møder HbA1c -mål (<6,5% uden medicin, <7% samlet); og ændringer i brug af hjerte -kar og diabetes medicin.

Efter randomisering analyseres alle patienter, der modtager tip eller begynder ikke-kirurgisk styring, baseret på intention-to-treat-planen. Endvidere vil patienter, der gennemgår tip placering, men ikke ærmet gastrektomi af en eller anden grund, såsom udvikling af de novo portalvenetrombose, udvikling af de novo akut nyresvigt eller vedvarende esophageal varices, ikke inkluderet i analysen pr. Protokol (ved behandling).

Denne undersøgelse vil generere de første potentielle data, der evaluerer, om en kombineret tilgang til reduktion af portaltryk og metabolisk kirurgi sikkert og effektivt kan forbedre livskvaliteten, metabolisk kontrol og leverrelaterede resultater hos patienter med cirrose, alvorlig fedme og CSPH.