非STEMIの高齢虚弱患者における侵襲的および保存的戦略 (MOSCA-FRAIL)

非 ST 上昇型心筋梗塞 (NSTEMI) の虚弱患者の最良の管理に関する証拠は不足しています。 臨床診療ガイドラインでは、大多数の患者で NSTEMI の定期的な侵襲的戦略を推奨しています (Roffi Eur Heart 2016)。 それにもかかわらず、侵襲的管理は虚弱な患者や併存疾患のある患者では十分に活用されていません (Ekerstad Circulation 2011、Sanchis Mayo Clin Proceed 2011、Graham Can J Cardiol 2013)。 さらに、冠動脈造影を受ける虚弱患者は、虚弱でない患者よりも血行再建率が低い (Ekerstad Circulation 2011, Graham Can J Cardiol 2013)。 これは、部分的には、より複雑な冠動脈疾患を反映している可能性があり、より頻繁に左主幹、3 血管疾患、または近位冠動脈疾患を呈し、PCI を適用できない可能性があります (Singh Circ Cardiovasc Qualit Outco 2011)。 しかし、より低い率は虚弱者への介入の認識されたリスクへの嫌悪を反映している可能性もあり、それにより、利益を得る可能性がある人は冠動脈介入に適していないと見なされた可能性があります. PCI または心臓手術の後、虚弱および併存症は有害な長期転帰と関連しています (Singh CircQualitOutco 2011、SundermanEur J Cardio-thoracic Surgery 2011)。 しかし、共存症の患者は、NSTEMI の院内血行再建術から最も恩恵を受ける可能性があります (Bauer et al Eur Heart J 2007, Palau Clin Cardiol 2012)。

いくつかの研究では、高齢患者における侵襲的戦略の役割が取り上げられています。 ルーチンの侵襲的戦略は、NSTEMI の高齢患者における選択的侵襲的戦略よりも統計的に優れているわけではありませんでしたが (Savonito JACC CIV 2012)、この研究はサンプルサイズが小さいために不十分でした。 After Eighty 無作為化試験は、80 歳以上の NSTEMI 患者を含む適切な規模の試験であり、1.5 年での死亡または心血管イベントの複合エンドポイントを減らすという侵襲的戦略の利点を実証しました (Tegn Lancet 2016)。 その研究の保守的なアームでは、どのような状況下でも心臓カテーテル検査を受けた患者がいなかったことは注目に値します。 さらに、組み入れ候補の 23% のみが最終的に無作為化されました。これは、非常に制限的なアプローチである低リスク患者への偏見を示唆しています。 最近、MOSCA 無作為化試験で、NSTEMI と併存疾患のある高齢患者における侵襲的戦略の有効性が評価されました (Sanchis Eur J Intern Med 2016)。 これは小規模な試験でしたが、侵襲的な戦略により、3 か月での死亡または虚血性イベントの可能性が減少しました。 それにもかかわらず、この利益は 2.5 年の追跡調査で消失しました。 これまでのところ、NSTEMI のフレイル患者の管理を調査するために特別に設計された臨床試験は実施されていません。 実際、虚弱な患者は通常、ランダム化された臨床試験から除外されてきました。 たとえば、TRILOGY-ACS 試験では、フレイル患者の割合が著しく低かった (4.7%) (White, Eur Heart J ACC 2016)。

一方、ほとんどの研究は主に死、心筋梗塞、脳卒中、血行再建術または再入院の必要性に焦点を当てていますが、患者は自立した生活を回復し、通常の生活の場に戻ることにも前向きです。 老年症候群（虚弱、認知障害、重度の依存症、うつ病など）の存在は、臨床転帰の悪化と関連しているだけでなく、機能低下のリスクが高くなり、新しい社会的支援の必要性、つまり依存度の増加と関連しています. これは、患者の生活の質と心理的健康に重要な影響を与えますが、患者と家族にとって大きな社会的および経済的負担になることもよくあります。 したがって、非常に高齢の患者の ACS の管理における実際の課題の 1 つは、依存の予防です。 この意味で、独立性のレベルと生活の質を測定するために特に対処された新しい結果の使用は特に重要です (Montilla I, Heart Lung Circ 2016)。

虚弱患者における定期的な侵襲的戦略の役割は、現在のところ不明です。 NSTEMI の虚弱患者における定期的な侵襲的戦略が転帰を改善すると仮定します。 この試験の目的は、最初の 1 年間の自宅での生存日数を増やし、心血管転帰を改善するための定期的な侵襲的戦略の有効性と安全性を評価することです。 併存疾患およびチャールソン指数に従って、事前に指定されたサブグループ分析が実施されます