invasiiviset ja konservatiiviset strategiat iäkkäille heikkokuntoisille potilaille, joilla on ei-STEMI (MOSCA-FRAIL)

Ei ole näyttöä parhaasta hoidosta heikkokuntoisille potilaille, joilla on sydäninfarkti, jossa ei ole ST-korkeutta (NSTEMI). Kliiniset käytännöt suosittelevat rutiininomaista invasiivista strategiaa NSTEMI:ssä suurimmalle osalle potilaista (Roffi Eur Heart 2016). Siitä huolimatta invasiivista hoitoa ei käytetä vajaakuntoisilla potilailla ja potilailla, joilla on samanaikainen sairaus (Ekerstad Circulation 2011, Sanchis Mayo Clin Proceed 2011, Graham Can J Cardiol 2013,). Lisäksi heikoilla potilailla, joille tehdään sepelvaltimon angiografia, on alhaisempi revaskularisaatioaste kuin ei-heikoilla potilailla (Ekerstad Circulation 2011, Graham Can J Cardiol 2013). Tämä voi osittain olla heijastus monimutkaisemmasta sepelvaltimotaudista, joka esiintyy useammin vasemman pää-, kolmisuonensairauden tai proksimaalisen sepelvaltimotaudin vuoksi, jota ei ehkä voida soveltaa PCI:hen (Singh Circ Cardiovasc Qualit Outco 2011). On kuitenkin myös mahdollista, että alhaisemmat luvut heijastavat vastenmielisyyttä heikossa potilaassa havaittua interventioriskiä kohtaan, jolloin niitä, joilla on potentiaalia hyötyä, on pidetty sopimattomina sepelvaltimointerventioon. PCI-leikkauksen tai sydänleikkauksen jälkeen heikkous ja komorbiditeetti liittyvät pitkäaikaisiin haitallisiin seurauksiin (Singh CircQualitOutco 2011, SundermanEur J Cardio-thoracic Surgery 2011). Samanaikaiset potilaat voisivat kuitenkin hyötyä eniten sairaalansisäisestä revaskularisaatiosta NSTEMI:ssä (Bauer et al. Eur Heart J 2007, Palau Clin Cardiol 2012).

Muutamat tutkimukset käsittelivät invasiivisen strategian roolia iäkkäillä potilailla. Rutiiniinvasiivinen strategia ei ollut tilastollisesti parempi kuin selektiivinen invasiivinen strategia iäkkäillä NSTEMI-potilailla (Savonito JACC CIV 2012), mutta tutkimus oli alivoimainen pienen otoskoon vuoksi. After Eighty satunnaistettu tutkimus oli oikean kokoinen tutkimus, johon osallistui yli 80-vuotiaita potilaita, joilla oli NSTEMI ja joka osoitti invasiivisen strategian edun vähentämällä kuoleman tai sydän- ja verisuonitapahtumien yhdistettyä päätetapahtumaa 1,5 vuoden kohdalla (Tegn Lancet 2016). On syytä huomata, että yhdellekään potilaalle ei tehty sydämen katetrointia missään olosuhteissa kyseisen tutkimuksen konservatiivisessa osassa. Lisäksi vain 23 % mahdollisista ehdokkaista satunnaistettiin lopulta, mikä viittaa puolueellisuuteen alhaisemman riskin potilaita kohtaan, mikä on erittäin rajoittava lähestymistapa. Äskettäin satunnaistetussa MOSCA-tutkimuksessa arvioitiin invasiivisen strategian tehokkuutta iäkkäillä potilailla, joilla oli NSTEMI ja muita muita sairauksia (Sanchis Eur J Intern Med 2016). Vaikka tämä oli pieni koe, invasiivinen strategia vähensi kuoleman tai iskeemisten tapahtumien todennäköisyyttä 3 kuukauden kohdalla. Tämä hyöty kuitenkin katosi 2,5 vuoden seurannassa. Toistaiseksi ei ole suoritettu kliinisiä tutkimuksia, jotka on erityisesti suunniteltu tutkimaan heikkokuntoisten potilaiden hoitoa NSTEMI:ssä. Itse asiassa heikkokuntoiset potilaat on yleensä jätetty satunnaistettujen kliinisten tutkimusten ulkopuolelle. Esimerkiksi TRILOGY-ACS-tutkimuksessa oli huomattavan vähän (4,7 %) heikkoja potilaita (White, Eur Heart J ACC 2016).

Toisaalta, vaikka suurin osa tutkimuksista keskittyy pääasiassa kuolemaan, sydäninfarktiin, aivohalvaukseen, revaskularisoinnin tai uudelleensairaalahoidon tarpeeseen, potilaat ovat myös valmiita toipumaan itsenäisestä elämästä ja palaamaan tavanomaiseen asuinpaikkaansa. Geriatriset oireyhtymät (mukaan lukien heikkous, kognitiiviset häiriöt, vakava riippuvuus ja masennus) eivät liity pelkästään huonompiin kliinisiin tuloksiin, vaan myös suurempaan toiminnan heikkenemisen riskiin ja uuden sosiaalisen avun tarpeeseen, eli riippuvuuden lisääntymiseen. Tällä on merkittävä vaikutus potilaiden elämänlaatuun ja psyykkiseen hyvinvointiin, mutta siitä tulee usein myös raskas sosiaalinen ja taloudellinen taakka potilaille ja perheille. Siksi yksi todellisista haasteista ACS:n hoidossa hyvin vanhoilla potilailla on riippuvuuden ehkäisy. Tässä mielessä erityisesti itsenäisyyden ja elämänlaadun mittaamiseen tarkoitettujen uusien tulosten käyttö on erityisen tärkeää (Montilla I, Heart Lung Circ 2016).

Rutiininomaisen invasiivisen strategian rooli heikkokuntoisilla potilailla on tällä hetkellä epävarma. Oletamme, että rutiini-invasiivinen strategia heikkokuntoisille potilaille, joilla on NSTEMI, parantaa tuloksia. Kokeen tavoitteena on arvioida rutiininomaisen invasiivisen strategian tehokkuutta ja turvallisuutta kotona elävien päivien lisäämisessä ensimmäisen vuoden aikana ja kardiovaskulaaristen tulosten parantamisessa. Ennalta määrätty alaryhmäanalyysi tehdään liitännäissairauksien ja Charlson-indeksin mukaan