invazivní a konzervativní strategie u starších křehkých pacientů s non-STEMI (MOSCA-FRAIL)

Neexistuje dostatek důkazů pro nejlepší léčbu křehkých pacientů s infarktem myoardu bez elevace ST (NSTEMI). Pokyny pro klinickou praxi doporučují u většiny pacientů rutinní invazivní strategii u NSTEMI (Roffi Eur Heart 2016). Přesto se invazivní léčba u křehkých pacientů a pacientů s komorbiditou nevyužívá (Ekerstad Circulation 2011, Sanchis Mayo Clin Proceed 2011, Graham Can J Cardiol 2013). Navíc křehcí pacienti podstupující koronarografii mají nižší míru revaskularizace než nekřehcí protějšky (Ekerstad Circulation 2011, Graham Can J Cardiol 2013). To může být částečně odrazem složitějšího onemocnění věnčitých tepen, častěji se projevujícím onemocněním levé hlavní, tří cév nebo onemocněním proximální koronární tepny, které nemusí být vhodné pro PCI (Singh Circ Cardiovasc Qualit Outco 2011). Je však také možné, že nižší míry odrážejí averzi vůči vnímanému riziku intervence u křehkých, přičemž osoby s potenciálem získat prospěch mohou být považovány za nevhodné pro koronární intervenci. Po PCI nebo srdeční chirurgii jsou křehkost a komorbidita spojeny s nepříznivými dlouhodobými výsledky (Singh CircQualitOutco 2011, SundermanEur J Cardio-thoracic Surgery 2011). Komorbidní pacienti by však mohli nejvíce profitovat z revaskularizace v nemocnici u NSTEMI (Bauer et al Eur Heart J 2007, Palau Clin Cardiol 2012).

Několik studií se zabývalo úlohou invazivní strategie u starších pacientů. Rutinní invazivní strategie nebyla statisticky lepší než selektivní invazivní strategie u starších pacientů s NSTEMI (Savonito JACC CIV 2012), ale studie byla nedostatečná kvůli malé velikosti vzorku. Randomizovaná studie After Eighty byla studie vhodné velikosti, která zahrnovala pacienty > 80 let s NSTEMI a prokázala přínos invazivní strategie ve snížení složeného cílového ukazatele úmrtí nebo kardiovaskulárních příhod po 1,5 roce (Tegn Lancet 2016). Stojí za zmínku, že v konzervativní větvi této studie žádný pacient za žádných okolností nepodstoupil srdeční katetrizaci. Kromě toho bylo nakonec randomizováno pouze 23 % potenciálních kandidátů na zařazení, což naznačuje zaujatost vůči pacientům s nižším rizikem, což je velmi restriktivní přístup. Nedávno randomizovaná studie MOSCA hodnotila účinnost invazivní strategie u starších pacientů s NSTEMI a komorbiditami (Sanchis Eur J Intern Med 2016). Přestože se jednalo o malou studii, invazivní strategie snížila pravděpodobnost úmrtí nebo ischemických příhod po 3 měsících. Tento přínos však po 2,5 letech sledování zmizel. Dosud nebyly provedeny žádné klinické studie speciálně navržené pro zkoumání léčby křehkých pacientů s NSTEMI. Ve skutečnosti byli křehcí pacienti obvykle vyloučeni z randomizovaných klinických studií. Studie TRILOGY-ACS například zahrnovala pozoruhodně nízkou míru (4,7 %) křehkých pacientů (White, Eur Heart J ACC 2016).

Na druhou stranu, zatímco většina studií se zaměřuje především na úmrtí, infarkt myokardu, cévní mozkovou příhodu, potřebu revaskularizace nebo rehospitalizace, pacienti jsou také ochotni obnovit samostatný život a vrátit se do svého obvyklého místa k životu. Přítomnost geriatrických syndromů (včetně křehkosti, kognitivních poruch, těžké závislosti a deprese) není spojena pouze s horšími klinickými výsledky, ale také s větším rizikem funkčního úpadku a potřebou nové sociální pomoci, tedy se zvýšenou mírou závislosti. To má významný dopad na kvalitu života pacientů a psychickou pohodu, ale také se to často stává velkou sociální a ekonomickou zátěží pro pacienty a rodiny. Proto je jednou ze skutečných výzev v léčbě AKS u velmi starých pacientů prevence závislosti. V tomto smyslu je zvláště důležité použití nových výsledků, které se zaměřují zejména na měření úrovně nezávislosti a kvality života (Montilla I, Heart Lung Circ 2016).

Role rutinní invazivní strategie u křehkých pacientů je v současnosti nejistá. Předpokládáme, že rutinní invazivní strategie u křehkých pacientů s NSTEMI zlepší výsledky. Cílem studie je zhodnotit účinnost a bezpečnost rutinní invazivní strategie při zvýšení počtu dní života doma během prvního roku a zlepšení kardiovaskulárních výsledků. Bude provedena předem specifikovaná analýza podskupin podle komorbidit a Charlsonova indexu