les stratégies invasives et conservatrices chez les patients âgés fragiles non STEMI (MOSCA-FRAIL)

Il y a un manque de preuves pour la meilleure prise en charge des patients fragiles avec un infarctus du myoard sans élévation du segment ST (NSTEMI). Les directives de pratique clinique recommandent une stratégie invasive de routine dans le NSTEMI chez la majorité des patients (Roffi Eur Heart 2016). Néanmoins, la prise en charge invasive est sous-utilisée chez les patients fragiles et présentant une comorbidité (Ekerstad Circulation 2011, Sanchis Mayo Clin Proceed 2011, Graham Can J Cardiol 2013,). De plus, les patients fragiles subissant une coronarographie ont des taux de revascularisation inférieurs à ceux de leurs homologues non fragiles (Ekerstad Circulation 2011, Graham Can J Cardiol 2013). Cela peut être, en partie, le reflet d'une maladie coronarienne plus complexe, présentant plus fréquemment une maladie principale gauche, une maladie des trois vaisseaux ou une maladie coronarienne proximale, qui peut ne pas se prêter à l'ICP (Singh Circ Cardiovasc Qualit Outco 2011). Cependant, il est également possible que des taux plus faibles reflètent une aversion pour un risque perçu de l'intervention chez les personnes fragiles, les personnes susceptibles d'en retirer des avantages pouvant avoir été jugées non appropriées pour une intervention coronarienne. Après une ICP ou une chirurgie cardiaque, la fragilité et la comorbidité sont associées à des résultats indésirables à long terme (Singh CircQualitOutco 2011, SundermanEur J Cardio-thoracic Surgery 2011). Les patients comorbides, cependant, pourraient bénéficier le plus de la revascularisation à l'hôpital dans le NSTEMI (Bauer et al Eur Heart J 2007, Palau Clin Cardiol 2012).

Quelques études ont abordé le rôle de la stratégie invasive chez les patients âgés. Une stratégie invasive de routine n'était pas statistiquement supérieure à une stratégie invasive sélective chez les patients âgés atteints de NSTEMI (Savonito JACC CIV 2012), mais l'étude était de faible puissance en raison de la petite taille de l'échantillon. L'essai randomisé After Eighty était une étude de taille appropriée qui incluait des patients de plus de 80 ans atteints de NSTEMI et a démontré le bénéfice de la stratégie invasive pour réduire le critère composite de décès ou d'événements cardiovasculaires à 1,5 ans (Tegn Lancet 2016). Il convient de noter qu'aucun patient n'a subi de cathétérisme cardiaque en aucune circonstance dans le volet conservateur de cette étude. De plus, seuls 23% des candidats potentiels à l'inclusion ont finalement été randomisés, suggérant un biais en faveur des patients à moindre risque, une approche très restrictive. Récemment, l'essai randomisé MOSCA a évalué l'efficacité d'une stratégie invasive chez des patients âgés atteints de NSTEMI et de comorbidités (Sanchis Eur J Intern Med 2016). Bien qu'il s'agisse d'un petit essai, la stratégie invasive a réduit la probabilité de décès ou d'événements ischémiques à 3 mois. Cet avantage, néanmoins, a disparu après 2,5 ans de suivi. Aucun essai clinique spécifiquement conçu pour étudier la prise en charge des patients fragiles atteints de NSTEMI n'a été mené jusqu'à présent. En fait, les patients fragiles ont généralement été exclus des essais cliniques randomisés. L'essai TRILOGY-ACS, par exemple, incluait un taux remarquablement faible (4,7 %) de patients fragiles (White, Eur Heart J ACC 2016).

D'autre part, si la plupart des études portent principalement sur le décès, l'infarctus du myocarde, l'accident vasculaire cérébral, le besoin de revascularisation ou de réhospitalisation, les patients sont également disposés à retrouver une vie indépendante et à retrouver leur lieu de vie habituel. La présence de syndromes gériatriques (y compris la fragilité, les troubles cognitifs, la dépendance sévère et la dépression) est non seulement associée à de moins bons résultats cliniques, mais à un risque accru de déclin fonctionnel et de besoin d'une nouvelle aide sociale, c'est-à-dire un niveau accru de dépendance. Cela a un impact important sur la qualité de vie et le bien-être psychologique des patients, mais devient aussi souvent un lourd fardeau social et économique pour les patients et leurs familles. Ainsi, l'un des vrais enjeux de la prise en charge des SCA chez les patients très âgés est la prévention de la dépendance. En ce sens, l'utilisation de nouveaux résultats spécialement destinés à mesurer le niveau d'indépendance et la qualité de vie est particulièrement importante (Montilla I, Heart Lung Circ 2016).

Le rôle d'une stratégie invasive de routine chez les patients fragiles est actuellement incertain. Nous émettons l'hypothèse qu'une stratégie invasive de routine chez les patients fragiles atteints de NSTEMI améliorera les résultats. L'objectif de l'essai est d'évaluer l'efficacité et l'innocuité d'une stratégie invasive de routine pour augmenter le nombre de jours en vie à domicile au cours de la première année et améliorer les résultats cardiovasculaires. Une analyse de sous-groupe prédéfinie sera effectuée en fonction des comorbidités et de l'indice de Charlson