invasive og konservative strategier hos eldre skrøpelige pasienter med ikke-STEMI (MOSCA-FRAIL)

Det er mangel på bevis for den beste behandlingen av skrøpelige pasienter med ikke-ST-elevasjonsmyoardieinfaarkt (NSTEMI). Retningslinjer for klinisk praksis anbefaler en rutinemessig invasiv strategi ved NSTEMI hos de fleste pasienter (Roffi Eur Heart 2016). Likevel er invasiv behandling underbrukt hos skrøpelige og pasienter med komorbiditet (Ekerstad Circulation 2011, Sanchis Mayo Clin Proceed 2011, Graham Can J Cardiol 2013,). Videre har skrøpelige pasienter som gjennomgår koronar angiografi lavere revaskulariseringsrate enn ikke-skjøre motparter (Ekerstad Circulation 2011, Graham Can J Cardiol 2013). Dette kan delvis være en refleksjon av den mer komplekse koronarsykdommen, som oftere viser venstre hovedsykdom, tre karsykdom eller proksimal koronararteriesykdom, som kanskje ikke er mottagelig for PCI (Singh Circ Cardiovasc Qualit Outco 2011). Det er imidlertid også mulig at lavere rater reflekterer en aversjon mot en opplevd risiko for intervensjon hos skrøpelige, der de med potensial for å oppnå fordel kan ha blitt ansett som upassende for koronar intervensjon. Etter PCI eller hjertekirurgi er skrøpelighet og komorbiditet assosiert med uønskede langsiktige utfall (Singh CircQualitOutco 2011, SundermanEur J Cardio-thoracic Surgery 2011). Komorbide pasienter kan imidlertid ha størst nytte av revaskularisering på sykehus ved NSTEMI (Bauer et al. Eur Heart J 2007, Palau Clin Cardiol 2012).

Noen få studier tok for seg rollen til invasiv strategi hos eldre pasienter. En rutinemessig invasiv strategi var ikke statistisk overlegen en selektiv invasiv strategi hos eldre pasienter med NSTEMI (Savonito JACC CIV 2012), men studien var understyrket på grunn av den lille prøvestørrelsen. After Eighty randomiserte studie var en studie av riktig størrelse som inkluderte pasienter >80 år med NSTEMI og viste fordelen med den invasive strategien for å redusere det sammensatte endepunktet av død eller kardiovaskulære hendelser etter 1,5 år (Tegn Lancet 2016). Det er verdt å merke seg at ingen pasient gjennomgikk hjertekateterisering under noen omstendighet i den konservative delen av denne studien. Videre ble bare 23 % av de potensielle kandidatene for inkludering endelig randomisert, noe som tyder på en skjevhet mot pasienter med lavere risiko, en svært restriktiv tilnærming. Nylig evaluerte den randomiserte MOSCA-studien effekten av en invasiv strategi hos eldre pasienter med NSTEMI og komorbiditeter (Sanchis Eur J Intern Med 2016). Selv om dette var et lite forsøk, reduserte den invasive strategien sannsynligheten for død eller iskemiske hendelser etter 3 måneder. Denne fordelen forsvant likevel ved 2,5 års oppfølging. Ingen kliniske studier spesielt utviklet for å undersøke behandling av skrøpelige pasienter i NSTEMI har blitt utført så langt. Faktisk har skrøpelige pasienter vanligvis blitt ekskludert fra randomiserte kliniske studier. TRILOGY-ACS-studien inkluderte for eksempel en bemerkelsesverdig lav andel (4,7 %) av skrøpelige pasienter (White, Eur Heart J ACC 2016).

På den annen side, mens de fleste studiene hovedsakelig fokuserer på død, hjerteinfarkt, hjerneslag, behov for revaskularisering eller rehospitalisering, er pasienter også villige til å gjenopprette et selvstendig liv og vende tilbake til sitt vanlige sted å bo. Tilstedeværelsen av geriatriske syndromer (inkludert skrøpelighet, kognitiv svikt, alvorlig avhengighet og depresjon) er ikke bare assosiert med verre kliniske utfall, men med en større risiko for funksjonsnedgang og behov for ny sosial hjelp, det vil si økt avhengighetsnivå. Dette har en viktig innvirkning på pasientens livskvalitet og psykiske velvære, men blir også ofte en tung sosial og økonomisk belastning for pasienter og familier. Derfor er en av de virkelige utfordringene i behandlingen av ACS hos svært gamle pasienter forebygging av avhengighet. I denne forstand er bruken av nye utfall spesielt rettet for å måle nivå av uavhengighet og livskvalitet spesielt viktig (Montilla I, Heart Lung Circ 2016).

Rollen til en rutinemessig invasiv strategi hos skrøpelige pasienter er foreløpig usikker. Vi antar at en rutinemessig invasiv strategi hos skrøpelige pasienter med NSTEMI vil forbedre resultatene. Målet med studien er å evaluere effektiviteten og sikkerheten til en rutinemessig invasiv strategi for å øke antall dager i live hjemme i løpet av det første året og forbedre kardiovaskulære utfall. En forhåndsdefinert undergruppeanalyse vil bli utført i henhold til komorbiditeter og Charlson-indeks