整形外科手術を受ける患者における血栓予防。リバーロキサバンとエノキサパリンの比較

高リスク手術を受ける患者は術後静脈血栓塞栓症（VTE）の予防を受けるべきであるという今日のコンセンサスがあります。 その良い例は、患者を致死的な肺塞栓症のリスクを不必要に高める整形外科手術です。 長年にわたり、術後の血栓予防のために米国胸部内科医協会 (ACCP) によって推奨されてきた薬物療法の選択肢は、低分子量ヘパリン (LMWH)、フォンダパリヌクス、およびワルファリンでした。 ただし、その限界は膨大な数のランダム化比較試験 (RCT) で繰り返し証明されています。

低分子量ヘパリン (LMWH) は、その導入以来、現在でも血栓予防剤として実際に一般的に使用されています。 しかし、皮下投与が必要なため、入院患者以外の環境で使用するのは困難です。 術後における低分子量ヘパリン（LMWH）誘発性のヘパリン誘発性血小板減少症（HIT）の発生率は未分画ヘパリン（UFH）に比べて低いにもかかわらず、VTE治療を受けた患者におけるLMWH誘発性血小板減少症（HIT）のリスクは依然として多くの臨床医を懸念させている。 皮下投与に加えて、フォンダパリヌクスは重度の腎機能障害患者（クレアチニンクリアランス（CrCl）が 30 ミリリットル/分未満）および低体重者（50 kg 未満、静脈血栓塞栓症の予防のみ）には禁忌です。 ワルファリンのようなビタミン K アンタゴニスト (VKA) は経口投与可能ですが、予測不可能な薬理効果があり、覚醒状態でのモニタリングが必要です。 ワルファリンは、食品と薬物の相互作用の注目すべき源でもあります。 その結果、新薬を探索するか、少なくとも実際に存在する薬の新しい適応症を探索することが必須となります。

2011年7月、食品医薬品局（FDA）は、人工股関節全置換術（THR）または膝関節全置換術（TKR）手術後の深部静脈血栓症（DVT）の予防として、リバーロキサバンと呼ばれる経口投与型選択的第Xa因子阻害剤を承認した。 深部静脈血栓症および肺塞栓症を予防するための整形外科手術における凝固規制（RECORD）試験によると、リバーロキサバンは、出血リスクを大幅に増加させることなく、静脈血栓塞栓症を軽減する点でエノキサパリンよりも優れていることが実証されました。 リバーロキサバンは、食事の有無にかかわらず、THR 後 35 日間、または TKR 後 12 日間、1 日あたり 10 mg の固定用量で使用することが推奨されます。

米国食品医薬品局（FDA）の諮問委員会はリバーロキサバンの承認を勧告したが、リバーロキサバンの深部静脈血栓症および肺塞栓症を予防するための整形外科における凝固規制（RECORD）試験に関しては多くの疑問が提起されている。 投与量が推奨事項と矛盾していると主張する人もいるかもしれない。 他の人は、治療期間は一貫しておらず、エノキサパリンによって実際にばらつきがあるとまで言いました。 つまり、少し短かったのです。

ドイツのドレスデンでの関節置換術（股関節および膝）に関する ORTHO-TEP レジストリおよび股関節または膝の選択的大規模整形外科手術後の術後静脈血栓塞栓症の予防（XAMOS）研究における Xarelto® の結果は、結論と一致しています。 DVT および PE のリスクを軽減する大規模な整形外科手術における凝固調節の研究 (RECORD) 試験。 XAMOS に参加した一部の国には、骨折関連の整形外科手術を受けている患者も含まれていました。

さらに、物質を比較する際に副作用を研究できるランダム化臨床試験（RCT）はほとんどなく、大規模なRCTであっても規模が小さすぎてまれな副作用を明らかにできない可能性があります。 出血の標準化された定義がないため、試験ごとの安全性データを比較するのは難しいようです。 2 つの施設の電子医療記録からデータを収集したある前向き研究では、人工股関節全置換術 (THA) および膝関節全置換術 (TKA) 後の静脈血栓塞栓症の予防にエノキサパリンを使用すると、主要転帰 (術後出血の発生率) の低下と関連していると結論づけています。 ）同様の患者コホートにおけるリバーロキサバンの使用と比較した。 しかし、これは遡及的研究であり、研究期間中の診療ガイドラインの選択と変更に関しては多くの限界があると議論される可能性がある。

最後に、リバーロキサバンをよく知られた適応症（股関節および膝関節置換術）ではなく、整形外科の術後血栓予防薬として定義する文献データが不足しています。 また、安全性データを他の注射可能な抗凝固薬と正確に比較することも妥当ではありません。