Tromboprofylaksia potilailla, joille tehdään ortopedisia leikkauksia; Rivaroksabaanin ja enoksapariinin vertailu

Nykyään vallitsee yksimielisyys siitä, että suuren riskin leikkaukseen joutuvien potilaiden tulee saada ennaltaehkäisyä postoperatiivista laskimotromboemboliaa (VTE) vastaan. Hyvä esimerkki tästä voivat olla ortopediset leikkaukset, jotka lisäävät potilaiden tarpeettomasti kuolemaan johtavan keuhkoembolian riskiä. American College of Chest Physicians (ACCP) on useiden vuosien ajan suositellut farmakoterapiavaihtoehtoja leikkauksen jälkeiseen tromboprofylaksiin, jotka ovat olleet pienimolekyylisiä hepariineja (LMWH), fondaparinuuksia ja varfariinia. Niiden rajoitukset on kuitenkin osoitettu toistuvasti lukuisissa satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa (RCT).

Käyttöönoton jälkeen matalamolekyylipainoisia hepariineja (LMWH) on edelleen yleisesti käytetty käytännössä tromboprofylaktisena aineena. Ne vaativat kuitenkin ihonalaista antoa, mikä tekee niistä haastavaa käyttää muissa tiloissa kuin sairaalahoidossa. Huolimatta pienmolekyylipainoisten hepariinien (LMWH) aiheuttaman hepariinin aiheuttaman trombosytopenian (HIT) pienemmästä esiintyvyydestä leikkauksen jälkeisessä ympäristössä fraktioimattomiin hepariiniin (UFH) verrattuna, LMWH:n aiheuttaman HIT:n riski VTE:tä hoidetuilla potilailla huolestuttaa edelleen monia lääkäreitä. Ihonalaisen annon lisäksi fondaparinuuksin käyttö on vasta-aiheista vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille (kreatiniinipuhdistuma (CrCl) < 30 millilitraa/minuutti) ja niille, joilla on pieni paino (< 50 kg; vain laskimotromboembolian ehkäisy). Vaikka K-vitamiiniantagonistit, kuten varfariini, ovat saatavilla suun kautta, niillä on arvaamattomia farmakologisia vaikutuksia, jotka vaativat valveillaoloa. Varfariini on myös merkittävä ruoan ja lääkkeiden yhteisvaikutusten lähde. Tästä johtuen on pakollista etsiä uusia lääkkeitä tai ainakin etsiä uusia indikaatioita todella olemassa olevista lääkkeistä.

Heinäkuussa 2011 Food and Drug Administration (FDA) hyväksyi suun kautta annettavan selektiivisen Xa-tekijän estäjän nimeltä Rivaroksabaani syvälaskimotromboosin (DVT) ehkäisyyn lonkkaproteesin (THR) tai polven kokonaisleikkauksen (TKR) jälkeen. Syvän laskimotromboosin ja keuhkoembolian ehkäisyä koskevan ortopedisen kirurgian hyytymistä koskevan asetuksen (RECORD) tutkimusten mukaan rivaroksabaani osoitti enoksapariinia parempia laskimotromboembolian vähentämisessä ilman merkittävää verenvuotoriskin lisääntymistä. Rivaroksabaania suositellaan käytettäväksi kiinteänä 10 mg:n vuorokauden annoksena ruoan kanssa tai ilman ruokaa 35 päivän ajan THR:n tai 12 päivän ajan TKR:n jälkeen.

Vaikka Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkeviraston (FDA) neuvoa-antava komitea on suositellut rivaroksabaanin hyväksymistä, rivaroksabaanin koagulaatiosääntelystä ortopedisessa kirurgiassa syvälaskimotromboosin ja keuhkoembolian ehkäisemiseksi (RECORD) on herännyt monia kysymyksiä. Jotkut saattavat väittää, että annostelu oli ristiriidassa suositusten kanssa. Toiset menivät pitkälle sanoessaan, että hoidon kesto oli epäjohdonmukainen ja vaihteli enoksapariinin mukaan. Toisin sanoen se oli hieman lyhyt.

ORTHO-TEP-rekisterin tulokset nivelleikkauksista (lonkka ja polvi) Dresdenistä, Saksasta ja Xarelto®-tutkimuksesta leikkauksen jälkeisen laskimotromboembolian ennaltaehkäisyssä elektiivisen suuren lonkan tai polven ortopedisen leikkauksen (XAMOS) jälkeen, ovat päätelmän mukaisia. Koagulaation säätely suurissa ortopedisissa leikkauksissa, mikä vähentää syvän laskimotukoksen ja PE (RECORD) riskiä. Osa XAMOS-ohjelmaan osallistuneista maista sisälsi myös potilaita, joille tehtiin murtumiin liittyvä ortopedinen leikkaus.

Lisäksi hyvin harvoissa satunnaistetuissa kliinisissä kokeissa (RCT) on mahdollisuus tutkia sivuvaikutuksia verrattaessa aineita, ja jopa suuret RCT-tutkimukset voivat olla liian pieniä paljastamaan harvinaisia ​​sivuvaikutuksia. Vaikuttaa vaikealta verrata turvallisuustietoja tutkimuksista toiseen, koska verenvuodolle ei ole standardoitua määritelmää. Eräässä prospektiivisessa tutkimuksessa, jossa kerättiin tietoja kahden laitoksen sähköisistä terveyskertomuksista, pääteltiin, että enoksapariinin käyttö laskimotromboembolian ennaltaehkäisyyn lonkkanivelleikkauksen (THA) ja polven kokonaisnivelleikkauksen (TKA) jälkeen liittyi alhaisempaan primaaritulokseen (kaikki leikkauksen jälkeiset verenvuotot). ) verrattuna rivaroksabaanin käyttöön samanlaisessa potilasryhmässä. Se oli kuitenkin retrospektiivinen tutkimus, jolla on monia rajoituksia, joita voidaan väittää valinnan ja käytännön ohjeen muuttamisen osalta tutkimusjakson aikana.

Lopuksi puuttuu kirjallisuustietoja, jotka määrittelevät rivaroksabaanin ortopediseksi postoperatiiviseksi tromboprofylaktiseksi lääkkeeksi sen sijaan, että olisivat hyvin tunnettuja käyttöaiheita (lonkka- ja polviproteesit). Ei myöskään ole uskottavaa verrata tarkasti turvallisuustietoja muihin injektoitaviin antikoagulantteihin.