Tromboprofilassi in pazienti sottoposti a interventi di chirurgia ortopedica; Confronto tra Rivaroxaban ed Enoxaparina

Esiste un consenso oggi sul fatto che i pazienti sottoposti a chirurgia ad alto rischio debbano ricevere la profilassi contro il tromboembolismo venoso postoperatorio (TEV). Un buon esempio di ciò potrebbero essere gli interventi chirurgici ortopedici che espongono i pazienti a un rischio non necessario di embolia polmonare fatale. Per molti anni, le opzioni farmacoterapiche raccomandate dall'American College of Chest Physicians (ACCP) per la tromboprofilassi postoperatoria erano le eparine a basso peso molecolare (LMWH), il fondaparinux e il warfarin. Tuttavia, i loro limiti sono stati ripetutamente dimostrati in un numero enorme di studi randomizzati controllati (RCT).

Dalla sua introduzione, le eparine a basso peso molecolare (LMWH) sono ancora comunemente utilizzate nella pratica come agenti tromboprofilattici. Tuttavia, richiedono una somministrazione sottocutanea che ne rende difficile l'uso in contesti diversi da quello ospedaliero. Nonostante la minore incidenza di trombocitopenia indotta da eparina (HIT) indotta da eparine a basso peso molecolare (LMWH) rispetto alle eparine non frazionate (UFH) nel contesto postoperatorio, il rischio di HIT indotta da LMWH nei pazienti trattati per TEV preoccupa ancora molti clinici. Oltre alla sua somministrazione sottocutanea, fondaparinux è controindicato nei pazienti con insufficienza renale grave (con clearance della creatinina (CrCl) <30 millilitri/minuto) e in coloro che hanno un basso peso corporeo (<50 kg; solo profilassi della tromboembolia venosa). Sebbene disponibili per via orale, gli antagonisti della vitamina K (VKA) come il warfarin hanno effetti farmacologici imprevedibili che richiedono un attento monitoraggio. Il warfarin è anche una notevole fonte di interazioni alimentari e farmacologiche. Di conseguenza, è obbligatorio cercare nuovi farmaci o almeno cercare nuove indicazioni di farmaci realmente esistenti.

Nel luglio 2011, la Food and Drug Administration (FDA) ha approvato un inibitore selettivo del fattore Xa somministrato per via orale chiamato Rivaroxaban per la prevenzione della trombosi venosa profonda (TVP) dopo interventi di sostituzione totale dell'anca (THR) o di sostituzione totale del ginocchio (TKR). Secondo gli studi RECORD (Regolament of Coagulation in Orthopaedic Surgery to Prevent Deep Vein Thrombosis and Polmonary Embolism), rivaroxaban ha dimostrato la superiorità rispetto all'enoxaparina nel ridurre il tromboembolismo venoso senza un aumento significativo del rischio di sanguinamento. Si raccomanda l'uso di rivaroxaban a una dose fissa di 10 mg al giorno, con o senza cibo, per 35 giorni dopo THR o 12 giorni dopo TKR.

Sebbene il comitato consultivo della Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti abbia raccomandato l'approvazione di rivaroxaban, sono state sollevate molte domande sulla regolazione della coagulazione nella chirurgia ortopedica per prevenire la trombosi venosa profonda e l'embolia polmonare (RECORD) studi di rivaroxaban. Alcuni potrebbero obiettare che il dosaggio non era coerente con le raccomandazioni. Altri sono andati lontano per dire che la durata del trattamento era incoerente e variava con l'enoxaparina. In altre parole, è stato piuttosto breve.

I risultati del registro ORTHO-TEP sull'artroplastica di sostituzione dell'articolazione (anca e ginocchio) di Dresda, Germania e dello studio Xarelto® nella profilassi del tromboembolismo venoso postchirurgico dopo la chirurgia ortopedica maggiore elettiva dell'anca o del ginocchio (XAMOS) sono in accordo con la conclusione della regolazione della coagulazione nella chirurgia ortopedica maggiore che riduce il rischio di TVP ed EP (RECORD). Un sottogruppo di paesi che hanno partecipato a XAMOS comprendeva anche pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica correlata a fratture.

Inoltre, pochissimi studi clinici randomizzati (RCT) hanno il potere di studiare gli effetti collaterali quando si confrontano sostanze, e anche RCT di grandi dimensioni potrebbero essere troppo piccoli per rivelare effetti collaterali rari. Sembra difficile confrontare i dati sulla sicurezza da uno studio all'altro perché non esiste una definizione standardizzata di sanguinamento. Uno studio prospettico che ha raccolto dati dalla cartella clinica elettronica di due istituti ha concluso che l'uso di enoxaparina per la profilassi del tromboembolismo venoso dopo artroplastica totale dell'anca (THA) e artroplastica totale del ginocchio (TKA) era associato a un tasso inferiore dell'outcome primario (qualsiasi sanguinamento postoperatorio ) rispetto all'uso di rivaroxaban in una coorte simile di pazienti. Tuttavia, si trattava di un'indagine retrospettiva con molte limitazioni che si possono sostenere per quanto riguarda la selezione e il cambiamento delle linee guida pratiche durante il periodo di studio.

Infine, mancano dati in letteratura che definiscano rivaroxaban come agente tromboprofilattico ortopedico postoperatorio piuttosto che indicazioni ben note (protesi di anca e ginocchio). Inoltre, non è plausibile confrontare accuratamente i dati sulla sicurezza con altri anticoagulanti iniettabili.