地域社会の協力によるヘビ咬傷の予防と応急処置 (SPACE)

一般的な目的:

バングラデシュにおけるヘビ咬傷の予防とヘビ咬傷後の適切な応急処置に対する地域社会の関与/意識の影響を判断する。

具体的な目的:

1. 調査地域でのヘビ咬傷のシナリオを描写するため。
2. バングラデシュの農村部でヘビ咬傷の予防と管理のための介入を設計するための形成的研究を実施する。
3. バングラデシュの農村部におけるヘビ咬傷の予防と適切な管理のための意識向上、コミュニティへの関与、およびコミュニティベースのSBSGの開発のための実施フレームワークを設計および戦略化する。
4. 設計された戦略に従って実行プログラムを実行する。
5. ヘビ咬傷の予防に対する意識の向上とヘビ咬傷の管理慣行の改善における実施プログラムの影響を評価する。

方法論

方法論的枠組み:

この研究はコミュニティトライアルとなります。 全体的な研究プロセス、介入、評価方法を以下に示します。

1. ヘビ咬傷の予防と管理に関する地域社会の認識をより深く理解するために、形成的研究が実施されます。 この評価を通じて収集されたデータは、介入の設計、メッセージの開発、介入の実施、モニタリング、評価に貢献します。 この段階では、ヘビ咬傷治療に対する認識を理解するために、医療専門家の間で詳細なインタビュー (IDI) が実施されます。 ヘビ咬傷の予防と応急処置管理に関する知識レベルを理解するために、地域住民、ボランティア、地域リーダーの間でフォーカス グループ ディスカッション (FGD) セッションが開催されます。
2. 介入の最終決定: 形成的研究の後、介入の開発が進行中になります。 介入パッケージは、(a) ベースライン調査と形成的研究の結果、(b) 「ヘビ咬傷管理ガイドライン」の推奨事項を含む既存文献のレビューを利用して開発されます。 世界保健機関 (WHO) 東南アジア地域 (SEAR) ) Office 2016 は、私たちの 1 人 (MAF、主任研究者 - PI) が関与した専門家チームによって作成されました。ヘビ咬傷管理に関する国家ガイドライン2019の推奨事項と、地域の医療従事者に研修を提供するために非感染性疾患対策（NCDC）、保健サービス総局（DGHS）、バングラデシュ政府（GOB）が作成した研修モジュールを採用しました（ベンガル語） ）および医師（英語）。 研究者は、主要な関係者が参加するワークショップを開催して、ガイドラインと学習者用ガイドの開発に参加しました。

3. 介入の実施

   介入が完了したら、次のステップは地域社会への関与を改善し、応急処置管理に対する意識を高めるための介入の実施です。 次の作業パッケージはコミュニティ レベルで実装されます。

   作業パッケージ 1: IEC 材料の開発とデモンストレーション

   介入プロセスの準備。地域社会への意識を高めるための情報、教育、コミュニケーション（IEC）教材は、プログラム担当者、健康管理者、医療専門家、地域社会などの関係者の参加を通じてベンガル語で開発されます。 作業手順と IEC 資料には以下が含まれます。

   1.1 ヘビ咬傷予防および応急処置に関する既存の IEC 資料（存在する場合）の収集 1.2 人類学の観点から地域社会に提供する方法を伴うヘビ咬傷予防および応急処置に関する IEC 資料の特定 1.3 ベンガル語における IEC 資料の開発 1.3.1 可能IEC 資料: 1.3.1.1 ポスター 1.3.1.2 フリップチャート 1.3.1.3 リーフレットおよびパンフレット 1.3.1.4 ビデオフィルム 1.3.1.5 ラジオトークおよび短いラジオ広告（地元コミュニティラジオへの特記事項あり） 1.3.1.6 人気の書き込み 1.3.1.7 伝統的な歌 - 例: 「Boyati」、「Gambira」 1.3.1.8 一般的な毒ヘビと非毒ヘビの積層写真 小グループのディスカッション（中庭会議）を通じた地域社会への参加は、地域診療所の介入エリアで働く医療スタッフ/SBSG によって開発された関連 IEC 資料を使用して手配されます。

   介入地域の地域診療所を中心としたマルチステークホルダーの関与による地域社会への関与。

   作業パッケージ 2: 介入地域の地域診療所を中心としたマルチステークホルダーの関与による地域社会への関与。 2.1 ヘビ咬傷の予防と応急処置に関連する関係者の特定。 ヘビ咬傷の予防と応急処置のために、関連する関係者が特定されます。

   2.2 地域教育を通じて地域レベル（現場）でヘビ咬傷の予防と応急処置を提供するための利害関係者（地域グループ、3 つの地域支援グループの代表者 2 名、保健助手、保健検査官補、家庭福祉助手を含むその他）の関与。コミュニティ診療所（ヘビ咬傷に対する自主的な応急処置/プライマリケア）を中心としたコミュニティ。

   2.3 Snakebite Support Group (SBSG) の編成: 5 人のメンバーからなるチーム、各地域診療所エリアに各病棟に 1 つずつ 3 つの SBSG が配置されます。 SBSG は、予防と応急処置に関する健康教育セッション (各病棟で少なくとも 5 回、介入区で合計 450 回の同様のセッション) を手配します。ヘビに噛まれた場合に、地域住民に知られている携帯電話番号を持つ三輪車運転手（CNG/バッテリー駆動の自動人力車）のチームを手配し、噛まれた被害者をボランティアで搬送します。ボランティアドライバーによる正確な交通費は払い戻されます。コミュニティは、すぐに利用できる他の好ましい交通手段 (救急車など) を利用して移動することもあります。

   作業パッケージ 3: 開発された IEC 資料を活用したコミュニティ教育の提供 3.1 予防と適切な応急処置について開発されるフリップチャート資料 (1.3) を使用して、関連する毒物と毒物の写真を見せる 450 回の「ユーサン・ボイトク」(中庭集会) を実施する。この地域に生息する無毒のヘビ。 公衆衛生上の措置が講じられます。

   「Uthan Boithok」の主なトピックには、「簡易ベッドと蚊帳」、懐中電灯、長靴、家の周囲と内部の清掃、危険な行動の回避、家禽の飼育の回避などの使用促進による予防が含まれます。現在の証拠に基づいて「すべきこと」と「してはいけないこと」を理解し、適切な応急処置と必要なスキルを実践することによる応急処置。 「Uthan Boithok」は、地域の地域医療従事者/多目的保健ボランティア（MPHV）の支援と、ウパジラコーディネーターが策定する行動計画のもと、SBSGによって組織されます。

   3.2 地域医療提供者 (CHCP) がフリップチャートを使用して、地域診療所で定期的 (隔週) の健康教育を実施します。

   3.3 開発されたヘビ咬傷予防および応急処置に関するポスターの活用。

   3.4 学校/大学ベースのセミナーおよびシンポジウムの実施: 各介入地域診療所エリアに少なくとも 1 つ。

   作業パッケージ 4: ベスト プラクティス モデルの確立: UzHC における管理領域と介入領域の両方におけるヘビ咬傷の臨床管理のためのベスト プラクティス モデルを確立します。 これは、UzHC に来院するヘビ咬傷患者が状況に応じて適切に管理されるようにするために不可欠です。

   4.1 選択されたウパジラ保健複合施設（UzHC）の医療専門家チーム（医師、看護師、準地域医療職員）にヘビ咬傷の臨床管理に関するトレーニングまたは再トレーニングを提供する。

   4.2 関連する運用計画 (OP) との調整を通じて政府筋からの、ヘビ咬傷の管理に必要な抗毒薬やその他の薬物の供給を含む重要な物流を手配する。 4.3 ヘビ咬傷の予防とヘビ咬傷後の適切な応急処置に関する医療専門家による健康教育を提供する。ヘビに噛まれた被害者とその家族、そしてUzHCに参加する一般の人々。

   4.4 専用の医科大学または地方病院（「ハブ」）との 24 時間年中無休のオンライン接続を通じて、ヘビ咬傷の管理について UzHC の医療専門家（「スポーク」）に支援的な監督を提供する。 この活動の実施には、UzHC スタッフに遠隔医療サポートを提供する「ハブ」病院またはその他の場所から、ヘビ咬傷管理の専門知識を持つボランティアの参加が含まれます。

   4.5 IDI/主要情報提供者インタビュー（KII）を使用した、UzHC の医療専門家における抗毒薬（AV）投与を含むヘビ咬傷治療に対する認識の研究。

   作業パッケージ 5: ヘビ咬傷に対する地域社会および病院の監視 5.1 ヘビ咬傷に対する地域社会監視システムの確立: ヒトおよび家畜 (例えば、家禽、牛、ヤギ、豚 [もしあれば]、犬、猫) におけるヘビ咬傷のすべての症例を記録すること。調査中の構造化されたアンケートと家々の家宅捜索を通じて、地域社会で起こっていることを調査します。 地域内でヘビ咬傷が発生した場合は、全員（SBSG、地域医療従事者を含む）によって地域診療所の CHCP に通知され、年齢、性別、日付、咬傷場所を含む基本的なヘビ咬傷データが毎月 UzHC に転送されます。

   5.2. 病院の監視：UzHCに来院したすべての人間のヘビ咬傷症例を記録し、「ヘビ咬傷記録」を保管し、郡および地区の動物病院（もしあれば）で診察された家畜のヘビ咬傷症例についてこれを再現する。 介入地域で UzHC に来院するヘビ咬傷患者は全員、SBSG が地域レベルで手配した迅速な搬送を利用した場合に払い戻されます。 犠牲者またはその付添人が持ち込んだ場合には、殺されたヘビの標本を保管し、施設内で適切にラベルを付けて保存するための手配が行われます。

4. コミュニティアンケートによる評価：最終プロセスは評価です。 評価のプロセスとして、少なくとも 2 回のコミュニティ調査が実施されます。 ベースライン調査は介入の実施前に実施されます。 評価のプロセスとして正中線調査が行われます。 最後にエンドライン調査を実施します。

ベースライン調査:

ヘビ咬傷の予防に対する意識の向上とヘビ咬傷の管理慣行の改善における実施プログラムの効果を評価するために、管理領域と介入領域の両方でコミュニティ調査が実施されます。 このプロセスでは、形成調査と同時にベースライン調査が開始されます。

研究デザイン: このベースライン研究は、ヘビ咬傷の予防と応急処置管理の全体的なシナリオを理解するための横断的調査になります。

調査環境: この調査は、チャパイナワブガンジのシブガンジ郡とパトゥアカリ地区のカラパラ郡で実施されます。 これは、ある地区の介入郡のランダムに選択された 30 のコミュニティ診療エリアで実施され、対照エリアは別の地区の対照郡の同様の 30 のコミュニティ診療エリアになります。

研究対象集団: 研究対象集団は、管理および介入地域の地域診療所の集水域の 3 つの区に居住する地域住民となります。 世帯調査の対象者は、調査対象地域に 6 か月以上居住している人です。 コミュニティ調査の場合、主要な参加者は家族の世帯主とみなされます。 さらに、他の家族が被害者に関する関連情報を提供できる場合は、インタビューに参加するよう招待することもできます。

研究用のデータ収集機器: このツールはバングラデシュの研究現場からデータを収集するために採用され、ベンガル語に翻訳されます。 研究で使用されるデータ収集ツールは、フィールド データ収集の前に事前テストされます。 ツールはインジケーターに関する情報を提供します。

コミュニティ調査中の主なパラメータ:

世帯: ヒトまたは家畜のヘビ咬傷症例については、管理および介入地域のすべての世帯 (HH) からのはい/いいえ情報と陽性症例のみ (はい) の詳細が取得されます。

主要な情報提供者

情報提供者の電話番号:

事件の翌日:

咬傷が発生した場所 (またはその近傍) の全地球測位システム (GPS) 座標:

ヘビに噛まれた被害者：人間/家畜（動物種の名前）

被害者の年齢:

性別：男性/女性/第三の性別

女性の場合: 妊娠状態:

咬傷日時 咬傷部位（体上） 咬傷現場の状況 昼間/夜間 ヘビを目撃した場合 加害ヘビを特定できましたか: はい/いいえ。回答者は、その地域の代表的な毒ヘビと非毒ヘビのセットの写真から選択します（コブラ2種、オオヘビ3種、ラッセルクサリヘビ、アオマムシ、非毒ヘビ）。

咬傷の原因となったヘビの現地名:

スネークは殺された/病院に運ばれた

提供される応急処置：

• 手足に咬み傷があった場合に行われる圧迫固定: はい/いいえ
• 適用された止血帯 (結紮): はい/いいえ、はいの場合は番号: 使用された材料
• 求められる治療: 「ozha」/UzHC に直接/他の場所 (具体的に記入してください)
• 噛んでから病院到着までにかかる時間（病院に運ばれた場合）：
• 自宅から病院までの移動時間：

咬傷後の主な症状:

転帰: 生存/死亡 (死亡/死亡例は口頭解剖) 後遺症: 具体的に記載してください バングラデシュ語「タカ」での治療費: 直接費:... 間接費:... 治療費はどのように賄われましたか: 貯蓄から、ローン、物質的富の売却、その他（具体的に）

ヘビに噛まれた被害者が家畜である場合に記録すべき重要なポイント:

1. 動物（種および/またはタイプ/品種）のヘビ咬傷が確認されている/可能性がある（症例定義21が与えられます）
2. 動物の種類：牛、水牛、ヤギ、羊、豚、家禽、犬、猫、他
3. 噛まれた場所: (噛まれた状況)
4. 咬まれた場所：飼い主の家または農場/家畜小屋/畑/牧草地
5. 噛まれた部位：手足/頭頸部/腹部/胸部/乳房/尾/不明。
6. 提供された治療
7. 治療の種類
8. 被害者の結末
9. タカ州の治療費: 直接費:... 間接費:...
10. 治療費はどのように賄われましたか: 貯蓄、ローン、物質的財産の売却、その他から

ノート：

• 事象が目撃され、臨床徴候がヘビ咬傷による毒物投与と一致していたかどうかを確認した (例、腫れ、出血、眼瞼下垂、唾液分泌過多、呼吸困難、麻痺、または突然死)。

おそらく、その出来事が目撃されていないが、ヘビとの接触の証拠（動物が遊んでいる、ヘビと戦っている、動物の近くで見つかったヘビ）または牙の跡が発見され、臨床徴候がヘビ咬傷の毒物投与と一致していた場合に考えられます。

データ収集ツール: このプロジェクトの定量的データは、コンピューター支援個人面接 (CAPI) を使用して収集されます。 家計調査には構造化されたアンケートが活用されます。 これらの戦略を適切に使用すると、必要な情報量が増加し、データの品質が向上し、バイアスのリスクが軽減されます。 上記のデータ収集方法は、現場での情報収集の可能性と望ましい指標を考慮して、研究のそれぞれの目的に合わせて調整されます。

現場担当者の採用とトレーニング: 採用 すべてのデータ収集担当者は、標準的な採用手順に従って採用されます。 彼らは、成熟度、これまでの実務経験、グループの結束力、教育レベル、データ収集能力に基づいて公募により採用されます。 現場スタッフの最低学歴は、認知された大学で学士号以上を取得している必要があります。 すべての現場スタッフは、最初は研修生として採用されます。 研修生は、研修での成績に応じて最終的に特定のポストに任命されます。 優秀な成績を収めた研修生はスーパーバイザーとして採用されます。 必要以上に多くの人材を研修生として採用し、後から不適格と判断された者や脱落者を補充することとします。 さらに、回答者に簡単にアクセスできるよう、フィールドチームには女性も含まれます。

トレーニング: 調査のために採用されるすべての現場スタッフを対象に、バングラデシュ傷害予防研究センター (CIPRB) 本部 (HQ) で 2 日間のトレーニングが開催されます。 トレーニングルームはソーシャルディスタンスを保ちながら開催いたします。 面接官向けのトレーニングには、全体的な方法論と各調査質問についての徹底的なディスカッション、演習セッション、ロールプレイングが含まれます。 彼らは、このトレーニングを通じて、プロジェクトの概念、研究目的、目的、指定された指標とパラメーターについての方向性を学びます。 このトレーニングでは、インタビュー技術、アンケートの形式、データ収集と記録保持の手順に関する問題が取り上げられます。 プライバシーと機密性に関する問題もトレーニングで取り上げられます。 面接官は、面接の詳細や面接を通じて得た個人情報について、他の人や自分自身の中で話さないように指示されます。 経験豊富なトレーナーのパネルが、質の高いデータ収集、品質保証、管理のニーズを満たすトレーニング セッションを促進します。 研究の主要人物全員と研究チームの他の上級専門家がトレーニングの実施に従事します。

モニタリングと評価：

ベースライン調査を通じて、さらなる評価と監視のために次の指標が測定されます。

• 過去1年間の推定ヘビ咬傷件数
• 過去1年間の推定ヘビ咬傷死亡者数
• 治療のために病院に行く患者の数 (%)。
• 医療施設への入院時に止血帯を装着した患者の数 (%)。
• 伝統的な治療家を訪れた患者の数 (%)
• 医療施設への入院時に固定状態を呈した患者の数 (%)。

ミッドライン調査 ミッドライン調査では、コミュニティレベルでの介入にアプローチした後、同一集団に対して世帯調査を実施し、1年終了後に介入の効果を理解するためにミッドラインプロセスの評価を行います。

最終調査 すべての介入は研究が終了するまで継続されます。 2年後、同じ集団を対象に最終調査が実施されます。 生み出された地域社会の意識の効果は、ベースライン調査の結果と、プロジェクトの 2 年目に地域社会で実施された調査および病院監視システムを通じて実施された調査の結果を比較することによって評価されます。

5. データ分析 コミュニティ調査後、最終的なデータ分析を進めます。 以下の測定可能な結果が考慮されます: 年間 100,000 人あたりの推定症例数。病院までの平均時間（分）。治療のために病院に来る患者の数。医療施設への入院時に止血帯を装着した患者の数 (%)。伝統的な治療家を訪れた患者の数 (%) ('ozha')、および医療施設への入院時に固定を呈した患者の数 (%)。

主要結果であるヘビ咬傷症例の発生率は、混合効果ポアソン回帰モデルを使用してモデル化され、介入と対照群を比較する発生率比 (IRR) が得られます。 ネストされたクラスタリングを考慮するために、階層モデリング アプローチが採用されます。つまり、参加者は、参加者の出身地である診療所の集水域にネストされた村にクラスタリングされます。 IRR の 95% 信頼区間が計算され、報告されます。 これらのカウント データの平均に過度の分散がある場合は、混合効果の負の二項回帰モデルが適合されます。 すべての有意性検定は 5% の有意水準で実行されます。 データベースをロックする前に、詳細な統計分析計画が作成され、承認されます。 分析は、Stata、R、またはその他の適切なソフトウェアで行われます。

分析すべき主要パラメータ 年間推定症例数 平均入院時間

治療のために来院した患者数:

止血帯を巻いている患者の数 伝統的な治療家 ('ozha') を訪れた患者の数 固定具を装着して来院した患者の数

リスク管理 このプロジェクトに関連するリスクは、ローカルレベルのリスクと一般的な状況要因に分類できます。

地域レベル: 非協力 - 社会的にデリケートな問題に関するこのような調査を現場レベルで実施する際には、回答者がチームを避けるなど、さまざまなリスクや不確実性が生じる可能性があります。 このようなリスクを克服するために、調査チームは調査エリアで自己紹介を行います。地元の郡保健管理者である UHFPO が調査員です。社会的エリートやその他の人たちを認めるでしょう。

無反応。回答者側の無回答などのその他のリスクや不確実性については、必要に応じて適切なアプローチを通じて対処されます。 一般的な方法は、回答者との信頼関係を築く、回答者から同意を得る、基本的な関心分野や調査目的などについて認識させることです。

一般的な状況要因。コロナウイルス感染症 (COVID) の状況 - 現在の新型コロナウイルス感染症の状況が変化した場合、この任務に携わるデータ収集者を含むスタッフの移動が妨げられる可能性があります。 この点に関する政府の指示は、調査チームメンバーの安全を考慮して従うことになります。

研究チームメンバーの能力に問題がある。研究チームメンバーの能力に関する問題は、継続的な監視とコミュニケーションによって管理されます。

チームメンバーの脱落。チームメンバーは調査中いつでも脱落する可能性があります。 そうしたリスクを考慮し、必要以上の人材を育成する。

データの機密性。この調査のデータの機密性を維持することが最優先事項となります。 データには人に関する情報が含まれるため、データの保護と安全な取り扱いを確保するための安全対策が講じられます。 同意書、学習ツール、および参加者の個人情報に関連するその他のフォームは、権限のない人がアクセスできない場所に保管されます。 調査員の許可があれば、データのハードコピーとソフトコピーの両方にアクセスできます。 トレーニング中は、データの機密性と管理を維持するために別のセッションが行われます。 データ管理に関連するデータ、ファイル、プロトコルの適切な文書化と保管は細心の注意を払って取り扱われます。 既存データの定期的なバックアップは適切な間隔で実行されます。 研究で使用されるすべてのコンピューターは、権限のない人物によるアクセスが制限されます。

品質保証;品質保証体制を整備してまいります。 副プログラムマネージャー（DPM）、コミュニティベースヘルスケア（CBHC）、傷害ヘビ咬傷、DGHS、GOB、および2つの研究郡の地元郡保健家族計画責任者（UHFPO）が共同研究者です。 介入郡での地域主導の意識向上会議は、地元のコミュニティクリニック（CC）主導の地域医療従事者と選出された地域医療従事者の支援を受けて、地域グループと地域支援グループの間でSBSGの地元の革新的な多目的保健ボランティア（MHV）によって促進されます。地元の組合員らはUHFPO主導の調査チームによって監視されることになる。 SBSG は、PI を含む研究チームの上級メンバーが参加するコミュニティ参加トレーニング中に動機付けられます。 UzHCの医療チームは、構造化された既存のトレーニングモジュールを通じてヘビ咬傷の管理について訓練を受け、デジタルでアドバイスを提供するために研究者（医学助教授）が率いる「ハブ」と24時間365日連絡を取る予定です。 研究代表者および他の共同研究者は、研究中に定期的にモニタリング訪問を行います。 調査データは、適切な監視と定期的なリアルタイム監視によりモバイル デバイスに収集されます。 バングラデシュ毒性学会（TSB）は、採用された常勤マネージャー2名、コーディネーター1名、品質管理責任者（調査データの品質管理チェック）1名を通じて、管理およびモニタリングのサポートを提供します。

データ クリーニングはデータベース ロックの前に実行され、統計分析はクリーンなデータセットに対して行われます。

結果の普及:

研究終了後には、保健家族福祉省（MOHFW）（資金提供者）と協議の上、関連職員や利害関係者との普及会議が開催される予定です。 研究結果は科学雑誌に掲載されたり、学会で発表され、将来の研究に活用される可能性がある。 ヘビ咬傷の予防と応急処置に関する関連結果は、この研究を含めてベンガル語でも広く伝えられる予定です。

成果の活用：

持続可能な開発目標（SDG）の原則には「ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（国民皆保険）」「自己負担の削減」「貧困緩和」などが挙げられる。 ヘビ咬傷は主に疎外された地方の貧しい人々や農村地域とその家畜に影響を与えるため、UzHC が地域社会に近いところでヘビ咬傷の予防、応急処置、管理を提供することは、SDGs の達成に直接貢献します。 田舎の貧しい住宅やその周辺で夜間にヘビに噛まれたり、自然の鳴き声を求めて暗闇の中を歩いたりするのは危険です。 健康と貧困関連のSDGに加えて、適切に改善された農村住宅（SDG 11.1）、適切な照明/電気へのアクセス（SDG 7）、屋外屋外排泄の排除（SDG 6.2）などのSDGの他の要素も含まれます。 ）はすべて、ヘビ咬傷やその他の健康上の問題にも関連しています。 したがって、この提案されたプロジェクトによる地域社会への関与と保健システム強化活動は、これらの SDGs に対応する目標の達成にも貢献します。 実際、ヘビ咬傷は、医療システムが UzHC を通じてサービスを提供するため、およびこのレベルでサービスを最適化するための実行可能な戦略を開発するための「リトマス試験紙」とみなすことができます。