중증 환자의 혈당 수치와 변이도 및 감염 발생과의 관계

서론 고혈당 수치와 인슐린 저항성은 중환자에게서 자주 나타납니다. 과거에는 스트레스로 인한 고혈당증을 더 높은 에너지 요구를 충족시키기 위한 적응적 신체 반응으로 간주했습니다. 이 이론은 2001년 Leuven의 연구 이후에 다시 논의되었는데, 이 연구에서는 집중적인 인슐린 투여를 통한 엄격한 혈당 조절이 중환자의 사망률을 감소시킬 수 있음을 입증했습니다. 그러나 보다 최근의 무작위 통제 연구에서는 이러한 결과를 확인할 수 없으며, 집중적인 인슐린 요법이 저혈당증 및 사망 위험 증가와 어떻게 연관될 수 있는지 보여줍니다.

최근에는 중환자실(ICU)의 혈당 변동성 문제로 관심이 옮겨갔으며, 이는 단순한 혈당치보다 더 나은 사망률 예측 인자로 보입니다. 낮은 혈당 변동성, 정상 포도당 수치(범위 72-125 mg/dl) 및 결과 개선 사이의 관계가 조사되었습니다. 높은 혈당 변동성은 병원 내 사망률 증가와 관련이 있으며, 저혈당증 또는 고혈당증의 에피소드와 독립적으로 총 비경구 영양(TPN)을 받는 환자에서도 마찬가지입니다. 더욱이, 집중적인 인슐린 요법 자체는 저혈당증의 위험을 증가시키기 때문에 과도한 혈당 수치 변동을 초래할 수 있으며, 일반적으로 "공격적인" 방식으로 치료됩니다. 최근의 후향적 연구는 중증이 아닌 환자(입원 중 인슐린 투여를 받은 환자)의 결과에 대한 혈당 변동성과 저혈당증의 영향을 평가했으며, 저혈당증과 사망률 증가 사이에 강한 상관관계가 있음을 보여줍니다. Arnold와 coll의 최근 작품. 위독한 환자에게 저혈당증 치료 프로토콜(50% 포도당 투여 사용)을 적용하면 혈당 변동성이 줄어들고 위험한 저혈당증을 안전하게 피할 수 있음을 보여주었습니다.

그러나 혈당 변동성과 사망률 간의 실제 인과 관계는 아직 입증되지 않았습니다. 광범위한 혈당 변동으로 인한 증가된 산화 스트레스가 주도적인 역할을 하는 것으로 보입니다.

위독한 환자의 변경된 포도당 항상성은 또한 감염 위험 증가와 함께 면역 세포의 기능 장애를 유발할 수 있습니다: Hirshberg et al. 후향적으로 연구한 소아 중환자 집단에서 혈당 변동성과 병원 감염 발생 위험 사이의 연관성을 발견했습니다. 화상 환자의 높은 혈당 변동성, 패혈증 발병 및 병원 감염 위험 사이의 상관관계도 입증되었습니다. 최근 Krinsley와 Preiser의 연구에서는 혈당 수치를 70~140mg/dl 범위로 유지하는 것이 ICU 입원 기간 및 중증도와 무관하게 비당뇨병 환자의 생존율 증가와 밀접한 관련이 있음을 강조했습니다. 임상 조건. Donatiet al. 후향적 연구에서 혈당 변동성과 감염 사이의 관계를 입증했습니다. 그러나 혈당 변동성이 감염 효과의 원인인지는 아직 명확하지 않습니다. 실제로, "관계"는 "인과관계"와 동일하지 않으며 더 높은 혈당 변동성이 단순히 더 나쁜 임상 상태의 징후를 나타내거나 반대로 실제로 병원 감염의 위험을 증가시키는지는 아직 밝혀지지 않았습니다. 이 마지막 경우에는 혈당 수치를 정상화할 뿐만 아니라 과도한 혈당 변동을 최소화하기 위한 전용 프로토콜이 필수적이어야 합니다.

연구 목적 이 다기관 전향적 관찰 연구의 일차 종점은 혈당 수준과 혈당 변동성 사이의 관계와 ICU 체류 중 병원 감염의 발생을 평가하는 것입니다.

보조 끝점은 다음과 같습니다.

혈당 수치와 결과(ICU 사망률 및 병원 사망률) 사이의 상관관계를 확인합니다.

혈당 수치를 70~140mg/dl 범위로 유지하는 것이 당뇨병이 없는 중환자의 생존율 증가와 관련이 있는지 평가하기 위해.

기본 끝점:

AUC(ROC 곡선)로 감염 발생에 대한 GLI(Glycemic Lability Index)의 변별력 평가.

이차 종점:

감염 발달에 대한 혈당 변동성의 다른 지수의 차별적 능력 평가.

사망률에 대한 모든 혈당 변동 지수의 차별적 힘 평가.

감염 발달에 대한 당뇨병 환자와 비 당뇨병 환자 간의 궁극적인 차이 평가.

칼로리 섭취가 혈당 변동성, 감염 발생 및 사망률에 미치는 영향 평가.

재료 및 방법 연구는 참여 센터의 ICU에서 진행됩니다. 연구에 각 환자를 포함하기 전에 서면으로 된 공식 정보에 입각한 동의가 요청될 것입니다. 환자의 특정 신경학적 상태로 인해 가능하지 않은 경우 환자의 가족에게 정보 모듈이 제공되고 가능한 한 빨리 환자에게 정보에 입각한 동의가 요청됩니다.

포함 기준: 2016년 1월부터 2018년 12월 31일까지 참여 ICU에 연속적으로 입원한 300명의 환자.

제외 기준: 18세 미만, 기대 수명이 24시간 미만인 말기 질환 환자.

데이터 수집 Excel 데이터베이스를 편집하여 각 환자에 대한 다음 데이터를 수집합니다: 연령, 성별, 제1형 또는 제2형 당뇨병 유무, 당산염 헤모글로빈(존재하는 경우), 재택 항당뇨 요법(경구 항당뇨제 및 용량 및 인슐린 포함) ; 입학 진단, 입학 SAPS II 점수; ICU 체류 중 매일 등록: 인슐린 투여("일회성" 투여인 경우, 투여량 및 투여 경로, 주입 중인 경우, 시작 시간, 혈당 측정 시 투여량 및 최소-최대 일일 범위) ; 스테로이드 요법(분자, 일일 복용량, 시작 및 중단 날짜); 항생제 요법(분자, 일일 복용량, 시작 및 중단 날짜); 경장 영양 또는 비경구 영양을 통한 것인지를 명시하는 일일 칼로리 및 단백질 섭취; 다른 치료법에는 포도당과 프로포폴이 포함되었습니다. 기계적 환기(예/아니오, 시작 날짜 및 중지 날짜); 혈중 젖산염(최악의 일일 값); 일일 백혈구 및 감별 백혈구 수; 일일 SOFA 점수; 감염의 존재(의심 또는 확인; 확인된 경우, 부위 및 미생물 및 궁극적인 다중약물 내성 패턴); 패혈증의 존재(SCCM 기준에 따름); ICU 및 입원 기간; 결과(ICU 및 병원 사망률).

실험실 분석, 혈액 가스 분석 및 Glucostix에서 얻은 모든 혈당 수치 측정은 날짜와 시간(시간 및 분)으로 등록됩니다.

혈당 변동성은 다음 네 가지 지표로 평가됩니다.

표준편차(SD) 혈당 일탈의 평균 진폭 - MAGE, 혈당의 연속 값(절대값) > 전체 값의 1SD 사이의 차이의 평균으로 계산됨; 변동 계수(CV)는 SD/평균으로 계산됩니다. Glycemic Lability Index(GLI)는 다음 공식으로 계산됩니다(여기서 Gluc n은 시간에 등록된 값의 수 H n e N은 일주일에 등록된 값의 총 수입니다. 1~12시간 간격으로 측정값이 등록됩니다. 다른 주에 GLI의 평균이 계산됩니다).

GLI ((mmol⁄l^2 )⁄h*〖주〗^(-1) )=∑_(n=1)^N▒〖(〖Gluc〗_n-〖Gluc〗_(n+1))〗 ^2⁄((h_(n+1)-h_n))

통계 분석 ICU 체류 기간이 72시간 미만인 모든 환자는 1차 종료점에 대한 통계 분석에서 제외됩니다.

이전 연구에 따르면 입원 환자의 약 40%가 입원 기간이 3일 미만이고 감염 발생률은 30%였습니다. 이러한 이유로 ICU 체류 시간이 72시간 미만인 모든 환자를 제외하고 알파 오류가 0.01 미만이고 베타 오류가 0.01 미만인 2928명의 환자를 포함하는 것이 필요하다고 계산됩니다. 단일 ICU에서 ICU 체류 기간의 가변성과 2017년 3월 31일 일부 ICU가 300명의 환자를 수용할 수 있는 가능성에 도달하지 못할 가능성을 고려하여 이론적 샘플 크기는 총 3300명의 환자로 확장됩니다( 이론적 샘플의 20%).

변수 분포는 Kolmogorov-Smirnov 테스트로 평가됩니다. 파라메트릭 및 비모수 통계 테스트는 적절한 경우에 적용됩니다.

T-테스트(또는 Mann-Whitney 테스트)는 "감염/비감염", "패혈증/패혈증 없음", "생존자/비생존자" 그룹 간의 변수 비교에 사용됩니다. ROC 곡선(수신기 작동 특성)은 감염 발생, 패혈증 및 결과에 대한 혈당 수준, SD, MAGE, CV 및 GLI의 식별력을 평가하기 위해 만들어질 것입니다. APACHE II, SOFA, 연령, 성별, 당뇨병 유무, 혈중 젖산염(입원 및 평균값), 인슐린 투여, 영양, 기계적 환기 및 ICU의 길이는 공변량으로 유지됩니다.

하위 그룹 분석은 입원 진단, 당뇨병 유무, ICU에서의 인슐린 투여, 영양 유형에 따라 수행됩니다. 통계적 유의성은 p 값 < 0,05로 간주됩니다.

샘플 크기 3300명의 환자.