A vércukorszint és a változékonyság és a fertőzések kialakulása közötti kapcsolat kritikusan beteg betegekben

BEVEZETÉS Kritikus állapotú betegeknél gyakran észlelnek magas vércukorszintet és inzulinrezisztenciát. A múltban a stressz okozta hiperglikémiát adaptív testreakciónak tekintették a magasabb energiaigények kielégítésére. Ezt az elméletet újra megvitatták Leuven 2001-es tanulmánya után, amely bebizonyította, hogy a szigorú glikémiás kontroll intenzív inzulinadagolás révén csökkentheti a kritikus állapotú betegek mortalitását. Az újabb randomizált, ellenőrzött vizsgálatok azonban nem tudják megerősíteni ezeket az eredményeket, amelyek azt mutatják, hogy az intenzív inzulinterápia hogyan hozható összefüggésbe a hipoglikémia és a halálozás magasabb kockázatával.

A közelmúltban a figyelem az intenzív osztályokon (ICU) tapasztalható glikémiás variabilitás kérdésére terelődött, amely jobb halálozási előrejelzőnek tűnik, mint az egyszerű vércukorszint. Az alacsonyabb glikémiás variabilitás, a normál glükózszint (72-125 mg/dl tartomány) és az eredmény javulása közötti összefüggést vizsgálták. A magas glikémiás variabilitás összefüggésbe hozható a megnövekedett kórházi mortalitással, teljes parenterális táplálásban (TPN) szenvedő betegeknél is, függetlenül a hipo- vagy hiperglikémia epizódjaitól. Ezenkívül maga az intenzív inzulinterápia is túlzott vércukorszint-ingadozásokhoz vezethet, mivel megnöveli a hipoglikémia kockázatát, amelyet általában "agresszív" módon kezelnek. Egy közelmúltban végzett retrospektív tanulmány értékelte a glikémiás variabilitás és a hipoglikémia hatását a nem kritikus állapotú betegek kimenetelére (inzulinkezelésen esett át a kórházi kezelés során), amely szoros összefüggést mutatott ki a hipoglikémia és a halálozási arány növekedése között. Arnold és koll. kimutatta, hogy a hipoglikémia kezelési protokolljának alkalmazása (50%-os dextróz adagolásával) kritikus állapotú betegeknél csökkentette a glikémiás variabilitást, és biztonságos maradt a veszélyes hipoglikémia elkerülésében.

A glikémiás variabilitás és a mortalitás közötti valódi ok-okozati összefüggést azonban még nem sikerült kimutatni. Úgy tűnik, hogy a nagy glikémiás ingadozások miatt megnövekedett oxidatív stressz játszik vezető szerepet.

A megváltozott glucid homeosztázis a kritikus állapotú betegekben az immunsejtek működési zavarát is okozhatja, ami fokozott fertőzésveszélyt jelent: Hirshberg et al. összefüggést találtak a glikémiás variabilitás és a nozokomiális fertőzések kialakulásának kockázata között kritikus állapotú gyermekpopulációban, retrospektív vizsgálatokkal. Korrelációt is kimutattak a magas glikémiás variabilitás, a szepszis kialakulása és a nozokomiális fertőzések kockázata között égési betegeknél. A közelmúltban Krinsley és Preiser egy tanulmánya rávilágított arra, hogy a vércukorszint 70 és 140 mg/dl közötti tartományban tartása erősen összefügg a nem cukorbetegek túlélési arányának növekedésével, függetlenül az intenzív osztályon való tartózkodás hosszától és a betegség súlyosságától. klinikai állapotok. Donati et al. retrospektív tanulmányban kimutatták a glikémiás variabilitás és a fertőzések közötti kapcsolatot; azonban még nem világos, hogy a glikémiás variabilitás fertőzések okozta-e. Valójában a „kapcsolat” nem egyenértékű az „ok-okozati összefüggéssel”, és még tisztázásra vár, hogy a magasabb glikémiás variabilitás csak rosszabb klinikai állapot jele, vagy éppen ellenkezőleg, valóban a nozokomiális fertőzések fokozott kockázatához vezet-e. Ez utóbbi esetben a külön protokollokat kötelezővé kell tenni, nemcsak a vércukorszint normalizálása, hanem a túlzott glikémiás ingadozások minimalizálása érdekében is.

A VIZSGÁLAT CÉLJA Ennek a többközpontú prospektív megfigyeléses vizsgálatnak az elsődleges végpontja a vércukorszint és a glikémiás variabilitás, valamint a nozokomiális fertőzés kialakulása közötti kapcsolat értékelése az intenzív osztályon való tartózkodás során.

A másodlagos végpontok a következők:

A vércukorszint és az eredmény (ICU mortalitás és kórházi halálozás) közötti összefüggés megerősítése.

Annak értékelésére, hogy a vércukorszint 70 és 140 mg/dl közötti tartományban tartása összefüggésben van-e a túlélési arány növekedésével nem cukorbeteg, kritikus állapotú betegeknél.

ELSŐDLEGES VÉGPONT:

A glikémiás labilitási index (GLI) megkülönböztető erejének értékelése az AUC (ROC görbe) fertőzések kialakulásában.

MÁSODLAGOS VÉGPONTOK:

A glikémiás variabilitás egyéb mutatóinak megkülönböztető erejének értékelése a fertőzések kialakulásában.

Az összes glikémiás variabilitási index mortalitási megkülönböztető erejének értékelése.

A cukorbetegek és nem cukorbetegek közötti esetleges különbségek értékelése a fertőzések kialakulásában.

A kalóriabevitel hatásának értékelése a glikémiás variabilitásra, a fertőzések kialakulására és a mortalitásra.

ANYAG ÉS MÓDSZER A vizsgálat a résztvevő központok intenzív osztályaiban zajlik majd. Minden egyes beteg vizsgálatba való bevonása előtt írásos, formális tájékoztatáson alapuló beleegyezést kell kérni; ha ez a beteg sajátos neurológiai állapotai miatt nem lehetséges, akkor a beteg családja számára tájékoztató modult biztosítunk, és a lehető legrövidebb időn belül kikérjük a beteg beleegyezését.

Bevételi kritériumok: 2016 januárjától, de legkésőbb 2018.12.31-ig 300, egymást követően felvett beteg a résztvevő intenzív osztályokon.

Kizárási kritériumok: életkor < 18, végstádiumú betegségben szenvedő betegek, akiknek várható élettartama 24 óránál rövidebb.

Adatgyűjtés Egy Excel adatbázist szerkesztünk, amely minden betegről összegyűjti ezeket az adatokat: életkor, nem, I-es vagy II-es típusú cukorbetegség jelenléte, glikát hemoglobin (ha van), otthoni antidiabetikus terápia (beleértve az orális antidiabetikumokat és azok adagját és inzulinját) ; felvételi diagnózis, felvételi SAPS II pontszám; Az intenzív osztályon tartózkodás minden napjára rögzítésre kerül: inzulin adagolás (egyszeri adagolás esetén adag és beadási mód, infúzió esetén a kezdés időpontja, a glikémiás mérés pillanatában érvényes dózis és a napi minimum-max tartomány) ; szteroidterápia (molekula, napi adag, kezdés és leállítás dátuma); antibiotikum terápia (molekula, napi adag, kezdés és leállítás dátuma); napi kalória- és fehérjebevitel, megadva, hogy mindkettő enterális vagy parenterális táplálás útján történik; egyéb terápiák közé tartozik a glükóz és a propofol; gépi szellőztetés (igen/nem, kezdés és leállítás dátuma); vér laktát (legrosszabb napi érték); napi leukociták és differenciális fehérvérsejtek száma; napi SOFA pontszám; fertőzések jelenléte (gyanús vagy megerősített; ha megerősített, a hely és a mikroorganizmus, valamint az esetleges Multidrug Resistance minta); szepszis jelenléte (az SCCM kritériumai szerint); az intenzív osztály és a kórházi tartózkodás hossza; kimenetel (intenzív kezelés és kórházi mortalitás).

Minden laboratóriumi elemzésből, vérgáz-analízisből és Glucostix-ból származó vércukorszint mérés dátummal és időponttal (óra és perc) rögzítésre kerül.

A glikémiás variabilitást a következő négy index alapján értékeljük:

Standard deviation (SD) A glikémiás excursions átlagos amplitúdója - MAGE, a vércukorszint egymást követő értékei közötti különbségek átlagaként számítva (abszolút értékek) > 1 SD a globális értékekhez képest; Variációs együttható (CV) SD/átlagként számítva. A glikémiás labilitási indexet (GLI) a következő képlet alapján számítják ki (ahol Gluc n az időpontban regisztrált értékek száma, H n e N az egy héten regisztrált értékek összessége; az 1 és 12 óra közötti intervallumú méréseket rögzítik; a GLI átlaga a különböző hetekben kerül kiszámításra).

GLI ((mmol⁄l^2 )⁄h*〖hét〗^(-1) )=∑_(n=1)^N▒〖(〖Gluc〗_n-〖Gluc〗_(n+1))〗 ^2⁄((h_(n+1)-h_n))

STATISZTIKAI ELEMZÉS Minden olyan beteget, akinek az intenzív osztályon 72 óránál rövidebb tartózkodási ideje van, ki kell zárni az elsődleges végpont statisztikai elemzéséből.

Egy korábbi vizsgálat alapján a felvett betegek mintegy 40%-ának a tartózkodási ideje 3 napnál rövidebb, a fertőzések gyakorisága pedig 30%. Emiatt a számítások szerint 2928 olyan beteget kell bevonni, akiknek alfa-hibája < 0,01 és béta-hibája < 0,01, nem számítva minden olyan beteget, akinek az intenzív osztályon való tartózkodása 72 óránál rövidebb volt. Figyelembe véve az egyes intenzív osztályokon való intenzív osztályos tartózkodás időtartamának változékonyságát és azt a lehetőséget, hogy 2017. március 31-én egyes intenzív osztályok nem tudták elérni a 300 beteg felvételét, az elméleti minta mérete összesen 3300 betegre bővül ( az elméleti minta 20%-a).

A változók eloszlását Kolmogorov-Smirnov teszttel értékeljük; adott esetben paraméteres és nem parametrikus statisztikai teszteket kell alkalmazni.

A T-Test (vagy Mann-Whitney teszt) a „fertőzések/nincs fertőzés”, „szepszis/nincs szepszis”, „túlélők/nem túlélők” változók összehasonlítására szolgál. ROC görbék (Receiver Operating Characteristics) készülnek, hogy értékeljék a vércukorszint, az SD, MAGE, CV és GLI megkülönböztető erejét a fertőzések kialakulására, szepszisre és kimenetelére vonatkozóan. Bináris logisztikus regressziót alkalmazunk a glikémiás variabilitás, a fertőzések kialakulása, a szepszis és a kimenetel közötti összefüggés elemzésére, beleértve az APACHE II-t, a SOFA-t, az életkort, a nemet, a cukorbetegség jelenlétét, a vér laktátját (bevételkor és az átlagértéket), az inzulin adagolását, típusát. a táplálkozás, a gépi lélegeztetés és az intenzív osztályos tartózkodás időtartama kovariánsként.

Az alcsoportok elemzése a felvételi diagnózis, a cukorbetegség jelenléte, az intenzív osztályon történő inzulin adása, a táplálkozás típusa alapján történik. A statisztikai szignifikanciát p < 0,05 értékkel kell figyelembe venni.

MINTAVÉRET 3300 beteg.