신장 또는 두개경추 섬유근 형성이상 환자의 횡단면 연구 (ARCADIA)

1. 배경

   1. 정의

      FMD는 가장 일반적으로 신장, 자궁경부(경동맥 및 척추) 동맥을 침범하는 비죽상경화성, 비염증성 동맥 질환 그룹입니다. 조직학적 분류는 단일 환자에서 연관될 수 있는 내막, 내측 및 주변의 세 가지 주요 아형을 구별합니다. 혈관 조영술 분류에는 내측 FMD와 관련된 다발성 협착 및 '구슬 모양' 모양이 있는 다초점 유형과 특정 조직학적 병변(분류되지 않은 FMD)과 명확하게 관련되지 않은 관상 및 초점 유형이 포함됩니다.

      동맥류 및 박리는 FMD의 합병증으로 간주되지만 FMD가 없는 개인에게서 자주 발생합니다. 따라서 FMD의 직접적인 증거가 없는 이들의 존재는 상태를 진단하기에 충분하지 않습니다.

   2. 프레젠테이션

      증상이 있는 신동맥 FMD의 유병률은 약 4/1000이고 자궁경부 FMD의 유병률은 아마도 그 절반 정도입니다.

      신혈관 고혈압은 신장 동맥 FMD의 가장 흔한 징후입니다. '구슬 줄' 모양의 다초점 협착증은 80% 이상의 사례에서 혈관 조영술에서 관찰되며, 대부분 30~50세 사이의 여성에서 관찰됩니다. 그들은 일반적으로 주요 신장 동맥의 중간 및 원위 2/3를 포함하고 어떤 경우에는 신장 동맥 가지도 포함합니다. 자발적인 신장 동맥 박리는 드물지만 종종 FMD와 공존합니다.

      자궁경부 FMD는 두통, 호너 증후군 또는 허혈성 뇌졸중을 동반한 박리로 인해 복잡해지거나 두개내 동맥류와 관련될 수 있습니다. 두개내 동맥류가 파열되어 지주막하 출혈로 이어질 수 있기 때문에 미국심장협회(American Heart Association)는 자궁경부 동맥 FMD 환자의 두개내 동맥에 자기공명혈관조영술(MRA)을 시행할 것을 권장합니다.

      장간막동맥과 장골동맥은 신동맥혈관조영술을 시행하였고 자궁경부동맥은 초음파를 이용하여 체계적으로 검사하였다. 유럽 ​​조르주-퐁피두 병원(HEGP) 코호트(미공개 결과)에서 경부 동맥은 체계적으로 검사되지 않았습니다. 진단된 다중 부위 FMD의 유병률은 Zurich University Hospital 연구에서 28.0%, HEGP 환자에서 16.4%였습니다. 이것은 대부분의 자궁경부 동맥 FMD 병변이 초음파 검사를 사용하여 검사하기 어려운 경동맥의 C1-C2 부분에 영향을 미치기 때문에 아마도 최저 추정치일 것입니다. 연구력과 필요한 환자 수를 추정하기 위해 다중 부위 FMD의 유병률은 20-25%로 간주됩니다.

   3. 진단

      신동맥 FMD의 존재는 다음과 같은 비침습적 검사에 의해 정확도가 높은 순서대로 문서화될 수 있습니다: 도플러 초음파, 가돌리늄 강화 MRA, 컴퓨터 단층 혈관조영술(CTA). Vasbinderet al. (2004) 전향적 다기관 비교 연구에서는 CTA와 MRA가 FMD로 인한 신동맥 협착증을 감지하는 데 상당히 좋은 특이성을 가지고 있음을 발견했습니다(각각 92% 및 84%). 자궁경부 동맥 FMD를 감지하기 위한 비침습적 검사에 대한 발표된 비교 연구는 없지만 Doppler 초음파가 암시적인 협착증의 불규칙한 패턴을 드러낼 수 있습니다. CTA 및 MRA는 아마도 경동맥 및 척추 동맥의 중간 및 원위 부분의 병변을 감지하는 데 초음파촬영보다 더 효과적일 것이며 관련 두개내 동맥류를 문서화하거나 배제할 수도 있습니다.

      신장 동맥 FMD를 진단하기 위해 일반적으로 허용되는 황금 표준은 디지털 감산이 있는 동맥 내 혈관조영상입니다. 그러나 이 침습적 검사는 동일한 절차로 혈관재생술을 진행하는 것이 임상적으로 타당하다고 판단되는 환자에게만 적용되어야 합니다. 그러나 협착증 정량화는 여러 개의 거미줄 모양의 결함이 종종 FMD ​​환자에게 나타나 혈관 조영술에서 분명하지 않을 수 있는 임상적으로 유의미한 협착에 기여하기 때문에 "구슬 줄" 모양을 가진 내측 FMD에서는 종종 어렵습니다.

   4. 관리

      고혈압이 없는 신동맥 FMD에 대한 치료의 가치는 확립되지 않았습니다. 신장 동맥 FMD와 관련된 고혈압의 관리에는 혈관재생술 및/또는 항고혈압 약물이 포함됩니다. 혈관성형술의 BP 결과가 죽상동맥경화증보다 FMD에서 더 유리하기 때문에 풍선 혈관성형술에 대한 적응증이 죽상경화성 신혈관성 질환보다 FMD에서 더 넓지만 현재 권장 사항은 죽상경화성 신혈관성 고혈압에 관해 습득한 지식을 반영합니다. 혈역학적으로 유의미한 신동맥 협착증(즉, 내강 직경이 60% 이상 감소하는 양측성 협착증 또는 일측성 협착증이 있는 환자) 및 가속성 고혈압, 저항성 고혈압, 악성 고혈압, 설명되지 않는 일측성 작은 신장을 동반한 고혈압, 고혈압이 있는 환자에게 혈관재생술이 권장됩니다. 약물에 대한 편협함. 또한 최근에 발병한 고혈압 및 FMD로 인한 혈역학적으로 심각한 신장 동맥 협착증이 있는 젊은 환자에게 유용합니다. 이러한 경우 목표는 고혈압을 치료하는 것입니다. 표준 혈관재생술 절차는 필요한 경우 구제 스텐트를 삽입하는 풍선 혈관성형술입니다. 분절 동맥으로 확장되는 복합 FMD 환자와 대동맥류 환자에게는 외과적 재건술이 필요합니다. 항고혈압 약물 치료는 고혈압이 오래 지속되거나 혈관재개통 후 지속적인 고혈압이 있는 환자에게 표시됩니다.

      증상이 있는 경동맥 또는 척추 동맥 FMD 환자 관리에 대한 데이터는 부족합니다. 경동맥 또는 척추 동맥 박리는 일반적으로 항응고제로 치료합니다. 확장 또는 증상이 있는 가성 동맥류가 있는 매우 드문 환자에서 경피적 혈관 성형술 또는 외과적 복구를 고려할 수 있습니다.

   5. FMD의 진행

      신장 동맥 FMD는 더 심각한 협착증 및 신장 위축, 및/또는 신장 맥관구조 내부 또는 외부의 더 많은 동맥에 영향을 미치는 협착증으로 진행될 수 있습니다. 이용 가능한 연구에서 평가된 진행 위험은 유리한 임상 및 생물학적 결과를 가진 환자에게 일상적으로 수행되지 않는 절차인 혈관조영술에서 진행 문서를 얻었기 때문에 아마도 과대평가되었을 것입니다. 그러나 질병은 진행성이며 Slovut 및 Olin 개요(2004)는 FMD 환자가 질병의 진행, 재협착 또는 신장 용적 손실을 감지하기 위해 매년 이중 초음파 검사를 받아야 한다고 명시했습니다.

      증상이 있는 경동맥 또는 척추 동맥 FMD 환자의 예후에 대한 데이터는 거의 없습니다. 시간 경과에 따른 동맥 질환 진행의 위험은 알려져 있지 않습니다. 허혈성 뇌졸중의 위험은 해당 문제를 평가한 소수의 연구에서 연간 0~3% 범위였습니다.

   6. 최고의 임상 사례

      게시된 권장 사항은 다음과 같습니다.

      • 소아, 3등급, 악성 또는 저항성 고혈압의 경우 신동맥 FMD를 포함한 이차성 고혈압의 모든 원인에 대한 스크리닝
      • 고혈압의 중증도와 상관없이, 주변 잡음 또는 비대칭 신장의 존재와 같은 상태에 대한 임상적 단서가 있는 경우 신동맥 협착증에 대한 스크리닝
      • 신동맥 FMD의 경우 자궁경부 및 두개내 FMD 선별검사
      • 30세 이하의 환자에서 고혈압을 동반한 혈역학적 협착증, 가속성, 악성 또는 저항성 고혈압, 작은 신장 또는 치료 불내성을 동반한 경우 신혈관재생술
      • 기록된 신동맥 FMD의 경우 매년 초음파를 사용하여 혈압(BP), 신장 기능 및 신장 높이를 추적하거나 혈관재생술 후 고혈압이 지속 또는 재발하거나 혈압 조절이 잘 안 되는 경우 .

      신동맥 FMD가 진행된 경우, 상기 혈관재개통 적응증에 따라 추가적인 신영상검사 및 신혈관재개통술을 고려할 수 있다. 연구자들은 또한 신동맥 FMD의 문서화된 진행이 자궁경부 동맥의 새로운 병변 또는 기존 병변의 진행을 선별하기 위한 지표라고 생각합니다.

   7. 유전적 요인

      FMD는 사례의 10%에서 가족 질환인 것으로 보입니다(OMIM #135580). 형제자매 쌍 또는 일란성 쌍생아에서 신장 FMD의 발생은 먼저 가능한 유전 가능성을 제시했습니다. 신장 FMD가 있는 104명의 환자에 대한 우리의 후향적 분석은 가족 사례의 경우 11%의 유병률을 보여주었습니다. 고해상도 에코 추적을 사용하여 지표 사례의 1도 친척에서 경동맥의 높은 에코 추적 점수도 발견됩니다. FMD는 더 일찍 진단되고, 신동맥 병변은 더 자주 양측성이며, FMD 병변은 외견상 산발적인 경우보다 가족의 신외 동맥에서 더 자주 발견됩니다. 따라서 근본적인 유전 질환의 존재는 FMD의 질병 진행과 관련이 있을 수 있습니다.

      조사관은 이미 림프구 DNA를 수집하고 신장 동맥 FMD에 대한 가족 연구에 사전 서면 동의를 제공한 약 400명의 신장 동맥 FMD 환자(스폰서 INSERM, RBM#00-028, CPP Paris)에서 신장 동맥 형태를 포함한 기본 특성을 평가했습니다. -코친). 이 이전 연구에 포함된 환자의 데이터는 확장된 케이스 컨트롤 연구에 사용될 것입니다.

   8. 확장된 게놈 전체 연구에 대한 정당성

   위에서 지적한 바와 같이 FMD에 대한 감수성 유전자의 존재에 대한 몇 가지 주장이 존재합니다. 이러한 증거에도 불구하고 지금까지 제한적이고 부정적인 후보 유전자 연구만이 수행되었는데, 이는 아마도 질병의 낮은 빈도, 표현형 이질성 및 영향을 받는 대규모 국가 또는 국제 수집의 부재 때문일 것입니다. 한편, Human Genome Project를 통해 인간 유전자의 구조와 변이에 대해 획득한 지식과 고속 처리 기술을 통해 수백 또는 수천 개의 SNP(single nucleotide polymorphisms)를 신속하게 유전자형 분석할 수 있는 가능성은 대규모 사례 제어 연구를 용이하게 합니다. 사례 제어 연구는 실제로 복잡한 특성에서 유전적 SNP의 의미를 조사하는 강력한 방법입니다. 후보 유전자에 적용하거나 마이크로어레이 기술을 통해 적용할 수 있습니다. 이 기술을 사용하면 인간 게놈을 따라 3~50만 개의 SNP(300~500K)를 테스트할 수 있습니다(GWA(genome-wide association) 연구). 후보 유전자에 비해 GW-SNP 유형화는 새로운 경로를 발견할 수 있다는 이점을 제공합니다. 이 전략은 일반적으로 복잡한 특성에서 많은 수의 사례와 통제가 필요한 반면, 특성이 잘 알려진 적은 수의 대상을 조사하는 실험 설정에서 일부 범주 특성에 성공적으로 사용되었습니다. 우리가 아는 한 FMD에 대한 GWA 연구는 수행된 적이 없습니다. 국가 전향적 연구와 함께 HEGP에서 400 FMD 수집은 이제 이 목표를 현실화합니다.

2. ARCADIA 레지스트리의 목표

   1. 국가 등록을 통해 FMD 환자의 표준화된 임상, 방사선 및 생물학적 데이터를 수집합니다.

      임상, 방사선 및 생물학적 표준화된 기록의 전향적인 수집은 단기간에 국가 수준에서 진단 및 치료 절차를 표준화하는 데 도움이 될 수 있는 잘 표현된 FMD 사례의 고유한 출처로 이어져야 합니다. 이 고유한 데이터베이스와 센터 간의 협력은 기본, 임상 및 치료 연구를 크게 촉진하고 새로운 병태생리학적 메커니즘을 식별하는 데 도움이 될 것입니다.

      증상이 있는 환자의 이러한 수집은 고혈압 치료(신혈관 병변) 또는 뇌혈관 질환 치료(자궁경부 병변) 전담 센터에서 이루어집니다. 3년에 걸쳐 신혈관 병변이 있는 환자 400명과 자궁경부 FMD가 있는 환자 100명을 모집할 것으로 예상됩니다.

   2. 여러 부위 질환의 유병률, 즉 신동맥 FMD 환자에서 자궁경부 동맥 FMD의 유병률과 그 반대의 유병률을 추정합니다.

      위에서 지적한 바와 같이, 현재 신장 FMD 환자에게 자궁경부 FMD 선별 검사가 권장됩니다. 자궁경부 구제역 환자에서 신동맥 구제역 선별검사에 대한 유사한 권장 사항은 없지만 이러한 선별검사는 적어도 고혈압 환자, 즉 신혈관 질환에 대한 단서가 있는 환자에게 필요합니다. 신장 동맥 FMD 병변의 존재가 자궁경부 병변의 FMD 특성을 확인하는 데 도움이 되므로 명확한 고혈압이 없는 경우에도 유용합니다. 따라서 연구자들은 가능성이 있거나 의심되는 자궁 경부 FMD가 있는 환자의 신장 동맥에 대한 비침습적 조사가 합리적으로 최선의 임상 사례에 속한다고 생각합니다.

   3. 질병 진행에 역할을 할 수 있는 신동맥 FMD 및 다형성에 대한 감수성 유전자를 확인하고 잠재적인 표현형-유전자형 상관 관계를 평가합니다.
   4. 추가 임상 연구를 시작하기 위한 고유한 리소스를 구성할 임상, 방사선 및 생물학적 데이터베이스와 바이오뱅크를 구성합니다.

우리의 목표는 모든 고혈압 참조 센터(ESH 고혈압 참조 센터) 및 혈관 신경과 전문의가 사용할 수 있는 고유한 국가 FMD 데이터베이스 역할을 하는 참여 센터에서 승인된 공통 익명 표준화 데이터베이스를 공유하는 것입니다. 공부하다. 이 데이터베이스의 생성 및 개발은 향후 국가 연구를 위한 고유한 도구가 될 것이며 유럽 수준에서 유사한 이니셔티브를 자극할 것입니다.