Access Sheath Deployment를 위한 Tadalafil, Tamsulosin 및 조합의 시험

소형화 및 이중 내강 요관경 개발과 같은 기술 개선으로 비뇨기과 전문의의 요로결석 치료 능력이 향상되었습니다1. 유연성 요관경 검사의 품질은 상부 요로의 적절한 시각화에 달려 있습니다. 적절한 관개 및 시각화는 결석 파편 및/또는 치료 중 출혈로 인해 손상됩니다. 다행스럽게도 UAS(ureteral access sheath)를 사용하면 세척액의 흐름이 증가하고 신내압이 감소합니다 2.

Ureteral access sheath 기술은 우리의 조사 팀(RVC)의 구성원에 의해 크게 개선되어 보다 널리 받아들여질 수 있게 되었습니다3-5. 설계 변경으로 인해 접근 덮개를 더 쉽게 배치할 수 있었고 새로운 설계는 뒤틀림 방지가 가능하도록 만들어졌습니다. 장치의 이 반복은 가이드와이어 위에 쉽게 배치되며 각 경우에 돌의 높이까지 통과할 수 있도록 다양한 길이를 가지고 있습니다. 오늘날의 요관접근초는 직경이 11-French에서 16-French까지 크기가 다양합니다. 요관 접근 덮개를 사용하면 수술 시간이 단축되고 결석 제거율이 높아지고 수술실 시간이 단축되어 비용이 적게 들고 2차 절차가 줄어드는 것으로 나타났습니다5,6. 액세스 쉬스는 이론적으로 신장내압 감소로 인한 요로 감염 위험을 낮추어 신우정맥 및 신우림프 역류를 줄여야 합니다. 마지막으로 접근 덮개를 사용하면 깨지기 쉬운 유연한 요관경의 손상을 최소화하여 수리 비용을 줄이면서 수명을 늘립니다7.

위의 발견에도 불구하고 UAS의 사용은 보편적으로 받아들여지지 않았습니다. Traxer 등의 단일 연구에서는 UAS를 사용한 낮은 등급의 요관 손상 발생률이 46%였으며 심각한 손상(즉, urothelial tear)는 13%8에서 발생하였다. 그러나 같은 그룹의 후속 연구에서는 지연된 장기 요관 협착 형성의 증거를 보여주지 않았습니다. 사실 요관접근초가 배치된 환자는 수술 후 합병증의 위험이 더 낮았습니다9. 또한, 다른 연구에서는 요관 접근초 사용 후 요관협착 형성률이 접근초 없이 일상적인 요관경검사를 하는 동안 1-3%의 기본 비율과 비교하여 1.4%인 것으로 나타났습니다10. 앞서 인용한 연구에서 struvite 결석으로 4번의 내시경 시술을 받은 환자의 요관골반 접합부에서 요관후접근초 요관 협착이 단독으로 발생했습니다. 4번의 수술 모두에서 접근초는 환자의 협착 부위보다 훨씬 아래에 있는 장골 혈관 수준에 배치되었습니다10. 참고로, 돼지 모델은 큰 접근 칼집의 급성 배치에 따라 요관 혈류가 감소하는 것으로 나타났지만, 시간이 지남에 따라 흐름이 정상화되었고 후속 조치에서 절차 후 요관 협착 형성이 증가하지 않았습니다11.

요관접근초를 삽입하는 대부분의 비뇨기과 전문의는 요관 이완을 위한 전처리 없이 그렇게 합니다. 우리 기관에서 조사관은 일상적으로 알파 차단제(탐술로신)를 보조 의료 요법으로 사용하여 요관 근육을 이완시킬 수 있습니다. 약물이 정상 상태에 도달하는 데 5일이 걸리므로 수술 1주일 전에 약물 치료를 시작합니다. 이 접근 방식으로 더 큰 요관 접근 덮개(즉, 14 및 16 프렌치 크기)를 배치할 수 있다는 것이 연구자의 경험이었습니다. 또한 절차가 끝날 때 요관을 검사한 결과 접근 덮개를 배치해도 최소한의 영향이 나타났습니다. 현재까지 연구팀은 시술 후 요관 협착으로 환자가 돌아온 적이 없습니다. 참고로, 요관 접근 시스의 배치에 대한 저항이 있는 경우 더 작은 크기의 시스를 사용하는 것이 조사자의 관례입니다. 더 작은 칼집이 통과하는 데 저항이 있으면 요관 스텐트를 배치하고 시술을 일주일 연기합니다. 요관에 스텐트를 배치하면 접근 덮개8,12의 후속 배치가 용이해집니다.

요관 평활근의 이완에 대한 알파 차단제 약물의 역할에 대한 광범위한 문헌이 존재합니다13. 이는 요관을 따라 특히 원위 요관14,15에 수많은 알파-1 수용체가 있기 때문입니다. 이 지식은 원래 요관 결석 치료에서 의학적 배출 요법의 개발로 이어졌습니다. 여러 메타 분석에 따르면 알파 차단제는 5~10mm 범위의 원위 요관 결석을 더 짧은 시간에 더 적은 통증으로 통과시키는 데 도움이 됩니다. 이와 관련하여 가장 광범위하게 연구된 약물은 탐술로신입니다. 알파 차단 외에도 최근 시험관 내 연구에서 시알리스라는 상품명으로 일반적으로 알려진 타다라필과 같은 포스포디에스테라제-5(PDE-5) 억제제도 요관 이완을 촉진하는 것으로 나타났습니다. 20. 이는 위약에 비해 실데나필이 결석 통과를 27% 개선한 것으로 나타난 임상 연구에 의해 입증되었습니다21. 또한 타다라필이 탐술로신에 첨가되었을 때 결석 통과가 개선되었습니다. 조합된 약물은 내약성이 우수했습니다22,23.