Teste de Tadalafil, Tamsulosina e Combinação para Implantação de Bainha de Acesso

Melhorias tecnológicas, como a miniaturização e o desenvolvimento de ureteroscópios de duplo lúmen, melhoraram a capacidade dos urologistas no tratamento da urolitíase1. A qualidade da ureterorenoscopia flexível depende da visualização adequada do trato urinário superior. A irrigação adequada e a visualização são comprometidas por detritos da fragmentação do cálculo e/ou qualquer sangramento durante o tratamento. Felizmente, o uso de uma bainha de acesso ureteral (UAS) aumenta o fluxo de irrigação e reduz a pressão intrarrenal 2.

A tecnologia da bainha de acesso ureteral foi significativamente aprimorada por um membro de nossa equipe de investigação (RVC), tornando-a mais amplamente aceitável3-5. As mudanças de design permitiram uma implantação mais fácil da bainha de acesso e o design mais recente foi feito para ser resistente a torções. Essa iteração do dispositivo é facilmente implantada sobre um fio-guia e tem comprimentos variados, de modo que pode ser passado para o nível da pedra em cada caso. As bainhas de acesso ureteral atuais variam em tamanho de 11-French a 16-French de diâmetro. Demonstrou-se que o uso de uma bainha de acesso ureteral diminui o tempo intraoperatório, proporciona maiores taxas livres de cálculos, incorre em menos custos devido a tempos de sala de cirurgia mais curtos e leva a menos procedimentos secundários5,6. A bainha de acesso também deve, em teoria, diminuir o risco de infecção do trato urinário devido à diminuição da pressão intrarrenal, resultando em menos refluxo pielovenoso e menos pielolinfático. Por fim, o uso de uma bainha de acesso minimiza os danos ao frágil ureteroscópio flexível e, assim, aumenta sua longevidade e diminui os custos de reparo7.

Apesar das descobertas acima, o uso do UAS não foi aceito universalmente. Um único estudo de Traxer et al. roturas uroteliais) ocorreram em 13%8. No entanto, um estudo de acompanhamento do mesmo grupo não mostrou nenhuma evidência de formação de estenose ureteral tardia a longo prazo; de fato, os pacientes que tiveram uma bainha de acesso ureteral implantada tiveram menor risco de complicações pós-operatórias9. Além disso, outros estudos mostraram que a taxa de formação de estenose ureteral após o uso de uma bainha de acesso ureteral é de 1,4% em comparação com uma taxa inicial de 1-3% durante a ureteroscopia de rotina sem uma bainha de acesso10. No estudo citado, a ocorrência solitária de estenose ureteral da bainha de acesso pós-ureteral ocorreu na junção ureteropélvica em um paciente submetido a quatro procedimentos endoscópicos para cálculos de estruvita; em todas as quatro cirurgias, a bainha de acesso foi posicionada ao nível dos vasos ilíacos bem abaixo do local da estenose do paciente10. Digno de nota, modelos suínos mostraram diminuição do fluxo sanguíneo ureteral após a implantação aguda de uma grande bainha de acesso, no entanto, com o tempo, o fluxo normalizou e no acompanhamento não houve aumento na formação de estenose ureteral pós-procedimento11.

A maioria dos urologistas que coloca uma bainha de acesso ureteral o faz sem nenhum tratamento prévio para relaxamento ureteral. Em nossa instituição, os investigadores usam rotineiramente alfa-bloqueadores (tamsulosina) como terapia médica adjuvante para possivelmente relaxar o músculo ureteral; a medicação é iniciada uma semana antes da cirurgia, pois leva cinco dias para o medicamento atingir um estado de equilíbrio. De acordo com a experiência do investigador, eles são capazes de colocar bainhas de acesso ureteral maiores (ou seja, tamanho 14 e 16 French) com essa abordagem. Além disso, o exame do ureter no final do procedimento mostrou efeito mínimo da colocação da bainha de acesso; até o momento, a equipe do estudo não teve retorno de nenhum paciente com estenose ureteral pós-procedimento. Digno de nota, é prática do investigador que, se houver alguma resistência à implantação da bainha de acesso ureteral, uma bainha de tamanho menor seja usada; caso a bainha menor encontre resistência à sua passagem, então um stent ureteral é colocado e o procedimento é adiado por uma semana. A colocação do stent em um ureter facilita a colocação subsequente de uma bainha de acesso8,12.

Existe uma extensa literatura sobre o papel das medicações alfa-bloqueadoras no relaxamento da musculatura lisa ureteral13. Isso se deve aos numerosos receptores alfa-1 ao longo do ureter, principalmente no ureter distal14,15. Esse conhecimento originalmente levou ao desenvolvimento da terapia expulsiva médica no tratamento de cálculos ureterais. Várias meta-análises mostraram que os alfa-bloqueadores ajudam na passagem de cálculos ureterais distais na faixa de 5-10 mm, em menos tempo e com menos dor. O medicamento mais amplamente estudado a esse respeito foi a tansulosina Além do bloqueio alfa, estudos in vitro recentes mostraram que os inibidores da fosfodiesterase-5 (PDE-5), como o tadalafil, comumente conhecido por seu nome comercial Cialis, também facilitam o relaxamento ureteral18- 20. Isso foi substanciado por estudos clínicos que mostraram que o sildenafil comparado ao placebo melhorou a eliminação de cálculos em 27%21. Além disso, quando o tadalafil foi adicionado à tansulosina, o resultado foi uma passagem de cálculos melhorada; as medicações combinadas foram bem toleradas22,23.