Försök med tadalafil, tamsulosin och kombination för åtkomsthölje

Teknologiska förbättringar såsom miniatyrisering och utveckling av ureteroskop med dubbla lumen har förbättrat urologernas förmåga att behandla urolithiasis1. Kvaliteten på flexibel ureterorenoskopi är beroende av adekvat visualisering av de övre urinvägarna. Adekvat spolning och visualisering äventyras av skräp från stenfragmentering och/eller eventuell blödning under behandlingen. Lyckligtvis ökar användningen av en ureteral access sheath (UAS) spolningsflödet och minskar det intrarenala trycket 2.

Tekniken för ureteråtkomsthölje förbättrades avsevärt av en medlem i vårt utredningsteam (RVC) och gjorde det därigenom mer allmänt acceptabelt3-5. Designändringarna möjliggjorde enklare utplacering av åtkomsthöljet och den nyare designen gjordes för att vara kinkbeständig. Denna iteration av anordningen är lätt att utveckla över en styrtråd och har olika längder så att den kan föras till stenens nivå i varje fall. Dagens ureterala åtkomstslidor varierar i storlek från 11-franska till 16-franska i diameter. Användningen av en uretärslida har visat sig minska den intraoperativa tiden, ge högre stenfria frekvenser, medföra mindre kostnader på grund av kortare operationssalstid och leda till färre sekundära ingrepp5,6. Åtkomsthöljet bör också i teorin sänka risken för urinvägsinfektion på grund av minskat intrarenalt tryck och därmed resultera i mindre pyeloven och mindre pyelolymfatiskt tillbakaflöde. Slutligen minimerar användningen av ett åtkomsthölje skador på det ömtåliga flexibla ureteroskopet och ökar därmed deras livslängd samtidigt som reparationskostnaderna minskar7.

Trots ovanstående upptäckter har användningen av UAS inte anammats allmänt. En enda studie av Traxer et al., visade att förekomsten av låggradig urinledarskada med UAS var 46 % och den med allvarliga skador (dvs. uroteliala tårar) förekom hos 13 %8. En uppföljningsstudie av samma grupp visade dock inga tecken på fördröjd långvarig ureterförträngning; i själva verket var de patienter som hade en uretärslida utplacerad där en lägre risk för postoperativa komplikationer9. Vidare har andra studier visat att frekvensen av ureterförträngning efter användning av ett uretärskydd är 1,4 % jämfört med en baslinjefrekvens på 1-3 % under rutinmässig ureteroskopi utan åtkomsthölje10. I den ovan citerade studien inträffade den ensamma förekomsten av en post-ureteral åtkomstskida ureteral striktur vid ureteropelvic junction hos en patient som genomgick fyra endoskopiska procedurer för struvitstenar; vid alla fyra operationerna var åtkomsthöljet utplacerat i nivå med iliacakärlen långt under platsen för patientens förträngning10. Det bör noteras att svinmodeller har visat minskat ureteralt blodflöde efter den akuta utplaceringen av ett stort åtkomsthölje, men med tiden normaliserades flödet och vid uppföljning var det ingen ökning av postprocedural ureteral strikturbildning11.

De flesta urologer som placerar ett uretärskydd gör det utan någon förbehandling för ureteravslappning. På vår institution använder utredarna rutinmässigt alfablockerare (tamsulosin) som en kompletterande medicinsk terapi för att eventuellt slappna av i urinrörsmuskeln; medicineringen påbörjas en vecka före operationen eftersom det tar fem dagar för medicinen att nå ett stabilt tillstånd. Det har varit utredarens erfarenhet att de kan placera större uretärslidor (d.v.s. 14 och 16 franska storlekar) med detta tillvägagångssätt. Dessutom har undersökning av urinledaren i slutet av proceduren visat minimal effekt från placeringen av åtkomsthöljet; hittills har studieteamet inte haft någon patientåterkomst med en postprocedurell ureterförträngning. Notera att det är utredarens praxis att om det finns något motstånd mot utplacering av urinrörshöljet, så används ett hölje av mindre storlek; skulle den mindre manteln stöta på motstånd mot sin passage, placeras en ureteral stent och proceduren skjuts upp en vecka. Stentplacering i en urinledare underlättar efterföljande placering av ett åtkomsthölje8,12.

Det finns en omfattande litteratur om vilken roll alfablockerare har för avslappning av glatt muskulatur i urinröret13. Detta beror på de många alfa-1-receptorerna längs urinledaren, särskilt i den distala urinledaren14,15. Denna kunskap ledde ursprungligen till utvecklingen av medicinsk expulsiv terapi vid behandling av urinrörssten. Flera metaanalyser har visat att alfablockerare hjälper till att passera distala urinrörsstenar i intervallet 5-10 mm, på kortare tid och med mindre smärta. Den mest omfattande studerade medicinen i detta avseende har varit tamsulosin. Förutom alfablockad har nyligen genomförda in vitro-studier visat att fosfodiesteras-5 (PDE-5)-hämmare som en tadalafil, allmänt känd under sitt handelsnamn Cialis, också underlättar ureteravslappning18- 20. Detta har styrkts av kliniska studier som visade att sildenafil jämfört med placebo förbättrade stenpassagen med 27 %21. När tadalafil sattes till tamsulosin blev resultatet förbättrad stenpassage; de kombinerade läkemedlen tolererades väl22,23.