Tadalafiilin, tamsulosiinin ja yhdistelmän kokeilu pääsysuojan käyttöönottamiseksi

Tekniset parannukset, kuten miniatyrisointi ja kaksoisonteloureteroskooppien kehittäminen, ovat parantaneet urologien kykyä hoitaa virtsakivitautia1. Joustavan ureterorenoskopian laatu riippuu ylempien virtsateiden riittävästä visualisoinnista. Riittävä kastelu ja visualisointi vaarantuvat kiven sirpaloitumisesta ja/tai mahdollisesta verenvuodosta hoidon aikana. Onneksi ureteral access sheath (UAS) käyttö lisää huuhteluaineen virtausta ja vähentää munuaistensisäistä painetta 2.

Tutkimusryhmämme (RVC) jäsen paransi merkittävästi ureteraalisen pääsyn vaippateknologiaa, mikä teki siitä laajemmin hyväksyttävän3-5. Suunnittelumuutokset mahdollistivat pääsyn vaipan helpomman käyttöönoton, ja uudempi malli tehtiin taipumisen kestäväksi. Tämä laitteen iteraatio on helppo levittää ohjauslangan yli ja sen pituudet vaihtelevat siten, että se voidaan kuljettaa kiven tasolle kussakin tapauksessa. Nykypäivän virtsanjohdinsuojusten koko vaihtelee halkaisijaltaan 11-ranskaisesta 16-ranskaiseen. Virtsanjohtimen käytön on osoitettu lyhentävän leikkauksensisäistä aikaa, lisäävän kivivapaata määrää, aiheuttavan vähemmän kustannuksia lyhyempien leikkaussaliaikojen vuoksi ja johtavan harvempiin toissijaisiin toimenpiteisiin5,6. Pääsyvaipan pitäisi teoriassa myös pienentää virtsatieinfektion riskiä alentuneen munuaisen sisäisen paineen vuoksi, mikä johtaa vähemmän pyelovenoosiseen ja vähemmän pyelolymfaattiseen takaisinvirtaukseen. Lopuksi suojavaipan käyttö minimoi herkän joustavan ureteroskoopin vauriot ja pidentää siten niiden käyttöikää samalla, kun korjauskustannukset pienenevät7.

Yllä olevista havainnoista huolimatta AMK:n käyttöä ei ole yleisesti hyväksytty. Yksi Traxerin et al.:n tutkimus osoitti, että matala-asteisten virtsanjohdinvaurioiden ilmaantuvuus UAS:lla oli 46 % ja vakavien vammojen (esim. uroteelirepeämiä) esiintyi 13 %:lla8. Saman ryhmän tekemä seurantatutkimus ei kuitenkaan osoittanut viivästynyttä pitkäaikaista virtsanjohtimen ahtaumaa; itse asiassa potilailla, joille oli asennettu virtsanjohtimen suojavaippa, oli pienempi postoperatiivisten komplikaatioiden riski9. Lisäksi muut tutkimukset ovat osoittaneet, että virtsanjohtimen ahtauman muodostumisnopeus virtsanjohtimen sisäänpääsyvaipan käytön jälkeen on 1,4 % verrattuna perustason 1-3 %:iin rutiininomaisen ureteroskopian aikana ilman pääsytuppia10. Edellä mainitussa tutkimuksessa yksittäinen virtsanjohtimen jälkeinen virtsanjohtimen ahtauma esiintyi virtsaputken lantion liitoskohdassa potilaalla, jolle tehtiin neljä endoskooppista toimenpidettä struviittikiviä varten; kaikissa neljässä leikkauksessa pääsytuppi asetettiin suoliluun verisuonten tasolle selvästi potilaan ahtaumakohdan alapuolelle10. On huomattava, että sikamallit ovat osoittaneet vähentyneen virtsanjohtimen verenvirtauksen suuren pääsynvaipan akuutin käyttöönoton jälkeen, mutta ajan mittaan virtaus normalisoitui, eikä seurannassa ollut lisäystä toimenpiteen jälkeisessä virtsanjohtimen ahtaumamuodostuksessa11.

Useimmat urologit, jotka asettavat virtsanjohtimen suojavaipan, tekevät sen ilman esikäsittelyä virtsanjohtimen rentoutumiseen. Laitoksessamme tutkijat käyttävät rutiininomaisesti alfasalpaajia (tamsulosiinia) lisähoitona virtsaputken lihaksen mahdollisesti rentouttamiseen; lääkitys aloitetaan viikkoa ennen leikkausta, koska kestää viisi päivää ennen kuin lääke saavuttaa vakaan tilan. Tutkijan kokemus on ollut, että he pystyvät sijoittamaan suurempia virtsanjohtimen pääsytuppeja (eli ranskan kokoisia 14 ja 16) tällä lähestymistavalla. Lisäksi virtsanjohtimen tutkimus toimenpiteen lopussa on osoittanut minimaalisen vaikutuksen pääsyvaipan asettamisesta; Tähän mennessä tutkimusryhmälle ei ole tullut yhtään potilasta, jolla olisi toimenpiteen jälkeinen virtsanjohtimen ahtauma. On huomionarvoista, että tutkijan käytäntö on, että jos virtsanjohtimen sisäänpääsyvaipan leviämiselle on vastustuskykyä, käytetään pienemmän kokoista vaippaa; jos pienempi vaippa kohtaa vastustuskykyä sen läpikulussa, virtsanjohtimen stentti asetetaan ja toimenpidettä lykätään viikolla. Stentin asettaminen virtsanjohtimeen helpottaa myöhempää pääsytuppien sijoittamista8,12.

Alfasalpaavien lääkkeiden roolista virtsanjohtimen sileän lihaksen rentoutumisessa on laaja kirjallisuus13. Tämä johtuu lukuisista alfa-1-reseptoreista virtsanjohtimessa, erityisesti distaalivirtsanjohtimessa14,15. Tämä tieto johti alun perin lääketieteellisen karkotushoidon kehittämiseen virtsanjohtimien kivien hoidossa. Useat meta-analyysit ovat osoittaneet, että alfasalpaajat auttavat poistamaan distaalisia virtsanjohtimen kiviä 5-10 mm:n alueella, lyhyemmässä ajassa ja pienemmällä kivulla. Kaikkein laajimmin tutkittu lääke tässä suhteessa on ollut tamsulosiini Alfasalpauksen lisäksi viimeaikaiset in vitro -tutkimukset ovat osoittaneet, että fosfodiesteraasi-5:n (PDE-5) estäjät, kuten tadalafiili, joka tunnetaan yleisesti kauppanimellään Cialis, helpottavat myös virtsanjohtimen rentoutumista18- 20. Tämä on todistettu kliinisillä tutkimuksilla, jotka osoittivat, että sildenafiili paransi kivien poistumista lumelääkkeeseen verrattuna 27 %21. Lisäksi, kun tadalafiilia lisättiin tamsulosiiniin, tuloksena oli parantunut kivien läpikulku; yhdistelmälääkkeet olivat hyvin siedettyjä22,23.