アクセスシース展開のためのタダラフィル、タムスロシンおよび組み合わせの試験

小型化やデュアル ルーメン尿管鏡の開発などの技術的進歩により、泌尿器科医の尿路結石治療能力が向上しました 1。 軟性尿管鏡検査の品質は、上部尿路の適切な視覚化に依存します。 適切な洗浄と視覚化は、結石の破片による破片および/または治療中の出血によって損なわれます。 幸いなことに、尿管アクセス シース (UAS) を使用すると、洗浄液の流れが増加し、腎内圧が低下します 2。

尿管アクセス シース技術は、調査チーム (RVC) のメンバーによって大幅に改善され、より広く受け入れられるようになりました3-5。 設計の変更により、アクセス シースの展開が容易になり、新しい設計はよじれに強いようになりました。 この装置の繰り返しは、ガイドワイヤー上で容易に展開され、それぞれの場合に結石の高さまで通過できるようにさまざまな長さを持っています。 今日の尿管アクセス シースのサイズは、直径 11 フレンチから 16 フレンチまであります。 尿管アクセス シースを使用すると、術中時間が短縮され、結石除去率が高くなり、手術室時間が短縮されるためコストが削減され、二次手術が少なくなることが示されています5,6。 アクセス シースはまた、理論的には、腎内圧の低下による尿路感染のリスクを低下させ、その結果、腎盂静脈および腎盂リンパ管の逆流が少なくなるはずです。 最後に、アクセス シースを使用すると、壊れやすい軟性尿管鏡への損傷が最小限に抑えられるため、寿命が延び、修理コストが削減されます7。

上記の調査結果にもかかわらず、UAS の使用は広く受け入れられていません。 Traxer らによる 1 件の研究では、UAS を使用した軽度の尿管損傷の発生率は 46% であり、重傷 (つまり、 尿路上皮裂傷) は 13%8 で発生しました。 しかし、同じグループによる追跡調査では、長期にわたる尿管狭窄形成の遅延の証拠は示されませんでした。実際、そこに尿管アクセス シースを配置した患者は、術後合併症のリスクが低かった9。 さらに、他の研究では、尿管アクセス シースの使用後の尿管狭窄形成率は、アクセス シースを使用しない通常の尿管鏡検査中のベースライン率 1 ～ 3% と比較して 1.4% であることが示されています 10。 前述の研究では、ストルバイト結石の内視鏡検査を 4 回受けた患者の尿管骨盤接合部で、尿管アクセス シース後の尿管狭窄が単独で発生しました。 4 回の手術すべてで、アクセス シースは患者の狭窄部位のかなり下の腸骨血管のレベルで展開されました 10。 注目すべきは、ブタのモデルでは、大きなアクセス シースの急激な展開に続いて尿管血流が減少することを示していますが、時間の経過とともに流れが正常化し、追跡調査では処置後の尿管狭窄形成の増加はありませんでした11。

尿管アクセス シースを配置するほとんどの泌尿器科医は、尿管弛緩のための前処理なしで配置します。 私たちの施設では、研究者は、尿管の筋肉を弛緩させる可能性のある補助的な医学療法として、アルファ遮断薬（タムスロシン）を日常的に使用しています。薬が安定するまでに5日かかるため、手術の1週間前から投薬を開始します。 このアプローチにより、より大きな尿管アクセス シース (つまり、14 および 16 フレンチ サイズ) を配置できることが研究者の経験です。 さらに、手順の最後に尿管を検査した結果、アクセス シースの配置による影響は最小限でした。今日まで、研究チームは、処置後の尿管狭窄を伴う患者の復帰はありませんでした。 注目すべきは、尿管アクセス シースの展開に抵抗がある場合は、より小さなサイズのシースを使用することです。小さい方のシースが通過の際に抵抗に遭遇した場合、尿管ステントが留置され、処置は 1 週間延期されます。 尿管にステントを留置すると、その後のアクセス シースの留置が容易になります8,12。

尿管平滑筋の弛緩に対するα遮断薬の役割に関する広範な文献が存在します13。 これは、尿管、特に遠位尿管に沿った多数のα-1受容体によるものです14,15。 この知識は、もともと尿管結石の治療における医学的排除療法の開発につながりました. いくつかのメタアナリシスは、アルファブロッカーが5-10mmの範囲の遠位尿管結石の通過を、より短い時間でより少ない痛みで助けることを示しました. この点で最も広く研究されている薬剤はタムスロシンです。アルファ遮断に加えて、最近の in vitro 研究では、シアリスという商品名で一般的に知られているタダラフィルなどのホスホジエステラーゼ 5 (PDE-5) 阻害剤も尿管弛緩を促進することが示されています 18- 20. これは、プラセボと比較してシルデナフィルが結石の通過を 27% 改善したことを示した臨床研究によって立証されています 21。 さらに、タムスロシンにタダラフィルを加えると、結石の通過が改善されました。併用薬は忍容性が良好でした 22,23。