Испытание тадалафила, тамсулозина и комбинации для развертывания интродьюсера

Технологические усовершенствования, такие как миниатюризация и разработка двухпросветных уретероскопов, расширили возможности урологов в лечении мочекаменной болезни1. Качество гибкой уретерореноскопии зависит от адекватной визуализации верхних мочевых путей. Адекватная ирригация и визуализация затруднены из-за осколков камня и/или любого кровотечения во время лечения. К счастью, использование мочеточникового интродьюсера (UAS) увеличивает ирригационный поток и снижает внутрипочечное давление 2.

Член нашей исследовательской группы (RVC) значительно усовершенствовал технологию интродьюсера для доступа к мочеточнику, что сделало ее более широко применимой3-5. Изменения конструкции позволили упростить развертывание интродьюсера доступа, а новый дизайн стал устойчивым к перегибам. Эта итерация устройства легко развертывается по проводнику и имеет различную длину, так что в каждом случае его можно провести до уровня камня. Современные уретральные интродьюсеры имеют диаметр от 11 до 16 фр. Было показано, что использование мочеточникового интродьюсера сокращает интраоперационное время, обеспечивает более высокие показатели отсутствия конкрементов, требует меньших затрат из-за более короткого времени в операционной и приводит к меньшему количеству вторичных процедур5,6. Теоретически интродьюсер также должен снижать риск инфекции мочевыводящих путей из-за снижения внутрипочечного давления, что приводит к уменьшению пиеловенозного и пиелолимфатического обратного потока. Наконец, использование интродьюсера сводит к минимуму повреждение хрупкого гибкого уретероскопа и, таким образом, увеличивает его срок службы при одновременном снижении затрат на ремонт7.

Несмотря на приведенные выше выводы, использование БАС не получило повсеместного распространения. Одно исследование, проведенное Traxer et al., показало, что частота повреждений мочеточников низкой степени тяжести при использовании УАС составляет 46%, а при серьезных повреждениях (т. уротелиальные разрывы) произошли в 13%8. Тем не менее, последующее исследование, проведенное той же группой, не выявило признаков отсроченного формирования длительной стриктуры мочеточника; на самом деле, пациенты, у которых был развернут мочеточниковый интродьюсер, имели более низкий риск послеоперационных осложнений9. Кроме того, другие исследования показали, что частота образования стриктур мочеточника после использования интродьюсера для доступа к мочеточнику составляет 1,4% по сравнению с исходной частотой 1-3% при обычной уретероскопии без интродьюсера10. В цитированном выше исследовании единичный случай стриктуры мочеточника после доступа к мочеточнику произошел в лоханочно-мочеточниковом соединении у пациента, перенесшего четыре эндоскопические операции по поводу струвитных камней; во всех четырех операциях интродьюсер доступа располагался на уровне подвздошных сосудов значительно ниже места стриктуры пациента10. Следует отметить, что на моделях свиней продемонстрировано снижение мочеточникового кровотока после острого раскрытия большого интродьюсера доступа, однако со временем кровоток нормализовался, и в последующем не было увеличения постпроцедурного образования стриктур мочеточника11.

Большинство урологов, которые устанавливают мочеточниковый интродьюсер, делают это без какой-либо предварительной обработки для расслабления мочеточника. В нашем учреждении исследователи обычно используют альфа-блокаторы (тамсулозин) в качестве дополнительной медикаментозной терапии для возможного расслабления мышц мочеточника; прием лекарства начинают за неделю до операции, так как лекарству требуется пять дней, чтобы достичь стабильного состояния. Опыт исследователей свидетельствует о том, что с помощью этого доступа они могут размещать мочеточниковые интродьюсеры большего размера (т. е. размером 14 и 16 по французскому стандарту). Кроме того, осмотр мочеточника в конце процедуры показал минимальный эффект от введения интродьюсера; на сегодняшний день у исследовательской группы не было ни одного пациента с постпроцедурной стриктурой мочеточника. Следует отметить, что в соответствии с практикой исследователей, если есть какое-либо сопротивление раскрытию мочеточникового интродьюсера, используется интродьюсер меньшего размера; если меньший интродьюсер встречает сопротивление прохождению, тогда устанавливается мочеточниковый стент и процедура откладывается на неделю. Размещение стента в мочеточнике облегчает последующее размещение интродьюсера8,12.

Существует обширная литература о роли альфа-блокаторов в расслаблении гладкой мускулатуры мочеточника13. Это связано с многочисленными альфа-1 рецепторами вдоль мочеточника, особенно в дистальном отделе мочеточника14,15. Это знание первоначально привело к развитию медикаментозной экспульсивной терапии при лечении камней мочеточников. Несколько мета-анализов показали, что альфа-адреноблокаторы способствуют отхождению камней дистального отдела мочеточника в диапазоне 5-10 мм за меньшее время и с меньшей болью. Наиболее широко изученным препаратом в этом отношении был тамсулозин. В дополнение к альфа-блокаде, недавние исследования in vitro показали, что ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5), такие как тадалафил, широко известный под торговым названием Сиалис, также способствуют расслаблению мочеточника18. 20. Это было подтверждено клиническими исследованиями, которые показали, что силденафил по сравнению с плацебо улучшает отхождение камней на 27%21. Кроме того, при добавлении тадалафила к тамсулозину улучшалось отхождение конкрементов; комбинированные препараты хорошо переносились22,23.