Prueba de tadalafilo, tamsulosina y combinación para el despliegue de la vaina de acceso

Las mejoras tecnológicas como la miniaturización y el desarrollo de ureteroscopios de doble luz han mejorado la capacidad de los urólogos para tratar la urolitiasis1. La calidad de la ureterorrenoscopia flexible depende de la visualización adecuada de las vías urinarias superiores. La irrigación y la visualización adecuadas se ven comprometidas por los desechos de la fragmentación de cálculos y/o cualquier sangrado durante el tratamiento. Afortunadamente, el uso de una vaina de acceso ureteral (UAS) aumenta el flujo de irrigación y reduce la presión intrarrenal 2.

Un miembro de nuestro equipo de investigación (RVC) mejoró significativamente la tecnología de vaina de acceso ureteral, lo que la hizo más ampliamente aceptable3-5. Los cambios de diseño permitieron un despliegue más fácil de la vaina de acceso y el diseño más nuevo se hizo resistente a las torceduras. Esta iteración del dispositivo se despliega fácilmente sobre una guía y tiene longitudes variables para que pueda pasarse al nivel de la piedra en cada caso. Las vainas de acceso ureteral actuales varían en tamaño desde 11 French hasta 16 French de diámetro. Se ha demostrado que el uso de una vaina de acceso ureteral reduce el tiempo intraoperatorio, proporciona tasas más altas de ausencia de cálculos, incurre en menos costos debido a tiempos de quirófano más cortos y conduce a menos procedimientos secundarios5,6. La vaina de acceso también debería, en teoría, reducir el riesgo de infección del tracto urinario debido a la disminución de la presión intrarrenal, lo que da como resultado menos reflujo pielovenoso y pielolinfático. Por último, el uso de una vaina de acceso minimiza el daño al frágil ureteroscopio flexible y, por lo tanto, aumenta su longevidad y reduce los costos de reparación7.

A pesar de los hallazgos anteriores, el uso de UAS no ha sido aceptado universalmente. Un solo estudio realizado por Traxer et al. mostró que la incidencia de lesión ureteral de bajo grado con UAS fue del 46 % y que con lesiones graves (es decir, desgarros uroteliales) ocurrieron en el 13%8. Sin embargo, un estudio de seguimiento realizado por el mismo grupo no mostró evidencia de formación tardía de estenosis ureteral a largo plazo; de hecho, los pacientes que tenían una vaina de acceso ureteral desplegada tenían un menor riesgo de complicaciones postoperatorias9. Además, otros estudios han demostrado que la tasa de formación de estenosis ureteral tras el uso de una vaina de acceso ureteral es del 1,4 % en comparación con una tasa inicial del 1-3 % durante la ureteroscopia de rutina sin una vaina de acceso10. En el estudio mencionado anteriormente, la aparición solitaria de una estenosis ureteral de la vaina de acceso posterior al ureteral ocurrió en la unión ureteropélvica en un paciente que se sometió a cuatro procedimientos endoscópicos por cálculos de estruvita; en las cuatro cirugías, la vaina de acceso se desplegó al nivel de los vasos ilíacos muy por debajo del sitio de la estenosis del paciente10. Cabe destacar que los modelos porcinos han mostrado una disminución del flujo sanguíneo ureteral después del despliegue agudo de una gran vaina de acceso; sin embargo, con el tiempo el flujo se normalizó y en el seguimiento no hubo un aumento en la formación de estenosis ureteral posterior al procedimiento11.

La mayoría de los urólogos que colocan una vaina de acceso ureteral lo hacen sin ningún tratamiento previo para la relajación ureteral. En nuestra institución, los investigadores usan de forma rutinaria bloqueadores alfa (tamsulosina) como terapia médica complementaria para posiblemente relajar el músculo ureteral; el medicamento se comienza una semana antes de la cirugía, ya que el medicamento tarda cinco días en alcanzar un estado estable. Según la experiencia del investigador, pueden colocar vainas de acceso ureteral más grandes (es decir, tamaño francés 14 y 16) con este enfoque. Además, el examen del uréter al final del procedimiento ha mostrado un efecto mínimo de la colocación de la vaina de acceso; hasta la fecha, el equipo del estudio no ha tenido ningún paciente que haya regresado con una estenosis ureteral posterior al procedimiento. Cabe destacar que es práctica del investigador que si hay alguna resistencia al despliegue de la vaina de acceso ureteral, entonces se usa una vaina de menor tamaño; si la vaina más pequeña encuentra resistencia a su paso, se coloca un stent ureteral y el procedimiento se pospone por una semana. La colocación de un stent en un uréter facilita la colocación posterior de una vaina de acceso8,12.

Existe una extensa literatura sobre el papel de los bloqueadores alfa en la relajación del músculo liso ureteral13. Esto se debe a los numerosos receptores alfa-1 a lo largo del uréter, particularmente en el uréter distal14,15. Este conocimiento condujo originalmente al desarrollo de la terapia expulsiva médica en el tratamiento de cálculos ureterales. Varios metanálisis han demostrado que los bloqueadores alfa ayudan a expulsar los cálculos ureterales distales en un rango de 5 a 10 mm, en menos tiempo y con menos dolor. El medicamento más estudiado en este sentido ha sido la tamsulosina. Además del bloqueo alfa, estudios in vitro recientes han demostrado que los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (PDE-5) como el tadalafilo, comúnmente conocido por su nombre comercial Cialis, también facilitan la relajación ureteral18- 20 Esto ha sido corroborado por estudios clínicos que mostraron que el sildenafilo, en comparación con el placebo, mejoró la eliminación de cálculos en un 27 %21. Además, cuando se añadió tadalafilo a la tamsulosina, el resultado fue una mejor eliminación de los cálculos; los medicamentos combinados fueron bien tolerados22,23.