Essai de tadalafil, tamsulosine et combinaison pour le déploiement de la gaine d'accès

Les améliorations technologiques telles que la miniaturisation et le développement des urétéroscopes à double lumière ont amélioré la capacité des urologues à traiter la lithiase urinaire1. La qualité de l'urétéro-rénoscopie flexible dépend d'une visualisation adéquate des voies urinaires supérieures. Une irrigation et une visualisation adéquates sont compromises par des débris provenant de la fragmentation des calculs et/ou de tout saignement pendant le traitement. Heureusement, l'utilisation d'une gaine d'accès urétérale (UAS) augmente le débit d'irrigation et réduit la pression intrarénale 2.

La technologie de la gaine d'accès urétéral a été considérablement améliorée par un membre de notre équipe d'investigation (RVC), ce qui la rend plus largement acceptable3-5. Les modifications de conception ont permis un déploiement plus facile de la gaine d'accès et la nouvelle conception a été conçue pour résister aux torsions. Cette itération du dispositif est facilement déployée sur un fil de guidage et a des longueurs variables de sorte qu'elle peut être passée au niveau de la pierre dans chaque cas. Les gaines d'accès urétérales d'aujourd'hui varient en taille de 11-French à 16-French de diamètre. Il a été démontré que l'utilisation d'une gaine d'accès urétérale réduit le temps peropératoire, fournit des taux sans calcul plus élevés, entraîne moins de coûts en raison de temps d'opération plus courts et entraîne moins de procédures secondaires5,6. La gaine d'accès devrait également, en théorie, réduire le risque d'infection des voies urinaires en raison de la diminution de la pression intrarénale, ce qui entraîne moins de reflux pyéloveineux et moins de reflux pyélolymphatique. Enfin, l'utilisation d'une gaine d'accès minimise l'endommagement des fragiles urétéroscopes souples et augmente ainsi leur longévité tout en diminuant les coûts de réparation7.

Malgré les conclusions ci-dessus, l'utilisation de l'UAS n'a pas été universellement adoptée. Une seule étude menée par Traxer et al. a montré que l'incidence des lésions urétérales de bas grade utilisant le SAMU était de 46 % et celle des lésions graves (c'est-à-dire déchirures urothéliales) sont survenues dans 13 % des cas8. Cependant, une étude de suivi menée par le même groupe n'a montré aucune preuve de formation retardée de sténose urétérale à long terme ; en fait, les patients qui avaient une gaine d'accès urétérale déployée présentaient un risque moindre de complications postopératoires9. De plus, d'autres études ont montré que le taux de formation de sténoses urétérales suite à l'utilisation d'une gaine d'accès urétérale est de 1,4 % par rapport à un taux de base de 1 à 3 % lors d'une urétéroscopie de routine sans gaine d'accès10. Dans l'étude citée ci-dessus, la seule occurrence d'une sténose urétérale de la gaine d'accès post-urétérale s'est produite à la jonction urétéro-pelvienne chez un patient qui a subi quatre procédures endoscopiques pour des calculs de struvite ; dans les quatre chirurgies, la gaine d'accès a été déployée au niveau des vaisseaux iliaques bien en dessous du site de la sténose du patient10. Il convient de noter que les modèles porcins ont montré une diminution du débit sanguin urétéral suite au déploiement aigu d'une grande gaine d'accès, mais au fil du temps, le débit s'est normalisé et lors du suivi, il n'y a pas eu d'augmentation de la formation de sténose urétérale après la procédure11.

La plupart des urologues qui placent une gaine d'accès urétérale le font sans aucun prétraitement pour la relaxation urétérale. Dans notre établissement, les chercheurs utilisent régulièrement des alpha-bloquants (tamsulosine) comme traitement médical d'appoint pour éventuellement détendre le muscle urétéral ; le médicament est commencé une semaine avant la chirurgie car il faut cinq jours pour que le médicament atteigne un état stable. D'après l'expérience de l'investigateur, il est capable de placer des gaines d'accès urétérales plus grandes (c'est-à-dire 14 et 16 tailles françaises) avec cette approche. De plus, l'examen de l'uretère à la fin de la procédure a montré un effet minime du placement de la gaine d'accès ; à ce jour, l'équipe de l'étude n'a pas eu de retour de patient avec une sténose urétérale post-opératoire. Il convient de noter que la pratique de l'enquêteur est que s'il existe une résistance au déploiement de la gaine d'accès urétérale, une gaine de plus petite taille est utilisée ; si la plus petite gaine rencontre une résistance à son passage, un stent urétéral est placé et la procédure est reportée d'une semaine. La mise en place d'un stent dans un uretère facilite la mise en place ultérieure d'une gaine d'accès8,12.

Une abondante littérature existe sur le rôle des médicaments alpha-bloquants sur la relaxation des muscles lisses urétéraux13. Cela est dû aux nombreux récepteurs alpha-1 le long de l'uretère, en particulier dans l'uretère distal14,15. Cette connaissance a conduit à l'origine au développement de la thérapie expulsive médicale dans le traitement des calculs urétéraux. Plusieurs méta-analyses ont montré que les alpha-bloquants facilitent le passage des calculs urétéraux distaux dans la plage de 5 à 10 mm, en moins de temps et avec moins de douleur. Le médicament le plus étudié à cet égard a été la tamsulosine En plus de l'alpha-blocage, de récentes études in vitro ont montré que les inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 (PDE-5) tels que le tadalafil, communément connu sous son nom commercial Cialis, facilitent également la relaxation urétérale18- 20. Cela a été corroboré par des études cliniques qui ont montré que le sildénafil, par rapport au placebo, améliorait le passage des calculs de 27 %21. De plus, lorsque le tadalafil a été ajouté à la tamsulosine, le résultat a été une amélioration du passage des calculs ; les médicaments combinés ont été bien tolérés22,23.