Prova di tadalafil, tamsulosina e combinazione per la distribuzione della guaina di accesso

Miglioramenti tecnologici come la miniaturizzazione e lo sviluppo di ureteroscopi a doppio lume hanno migliorato la capacità degli urologi di trattare l'urolitiasi1. La qualità dell'ureterorenoscopia flessibile dipende da un'adeguata visualizzazione del tratto urinario superiore. Un'irrigazione e una visualizzazione adeguate sono compromesse da detriti derivanti dalla frammentazione dei calcoli e/o da qualsiasi sanguinamento durante il trattamento. Fortunatamente, l'uso di una guaina di accesso ureterale (UAS) aumenta il flusso di irrigazione e riduce la pressione intrarenale 2.

La tecnologia della guaina per accesso ureterale è stata significativamente migliorata da un membro del nostro team investigativo (RVC) rendendola così più ampiamente accettabile3-5. Le modifiche al design hanno consentito un più facile dispiegamento della guaina di accesso e il design più recente è stato realizzato per resistere alle pieghe. Questa iterazione del dispositivo viene facilmente dispiegata su un filo guida e ha lunghezze variabili in modo tale da poter essere passata in ogni caso al livello della pietra. Le guaine odierne per l'accesso ureterale variano in dimensioni da 11-French a 16-French di diametro. È stato dimostrato che l'uso di una guaina di accesso ureterale riduce il tempo intraoperatorio, fornisce tassi più elevati di assenza di calcoli, comporta minori costi grazie ai tempi di sala operatoria più brevi e comporta un minor numero di procedure secondarie5,6. La guaina di accesso dovrebbe anche, in teoria, ridurre il rischio di infezione del tratto urinario a causa della diminuzione della pressione intrarenale, determinando così un minore riflusso pielovenoso e pielolinfatico. Infine, l'uso di una guaina di accesso riduce al minimo i danni al fragile ureteroscopio flessibile e quindi ne aumenta la longevità riducendo al contempo i costi di riparazione7.

Nonostante i risultati di cui sopra, l'uso dell'UAS non è stato universalmente accolto. Un singolo studio di Traxer et al., ha mostrato che l'incidenza di lesioni ureterali di basso grado utilizzando UAS era del 46% e che con lesioni gravi (es. rotture uroteliali) si sono verificate nel 13%8. Tuttavia, uno studio di follow-up dello stesso gruppo non ha mostrato alcuna evidenza di formazione ritardata di stenosi ureterale a lungo termine; infatti, i pazienti che avevano una guaina di accesso ureterale dispiegata presentavano un minor rischio di complicanze post-operatorie9. Inoltre, altri studi hanno dimostrato che il tasso di formazione di stenosi ureterale dopo l'uso di una guaina di accesso ureterale è dell'1,4% rispetto a un tasso basale dell'1-3% durante l'ureteroscopia di routine senza una guaina di accesso10. Nello studio sopra citato, la comparsa solitaria di una stenosi ureterale della guaina di accesso post-ureterale si è verificata a livello della giunzione ureteropelvica in un paziente sottoposto a quattro procedure endoscopiche per calcolosi di struvite; in tutti e quattro gli interventi chirurgici, la guaina di accesso è stata dispiegata a livello dei vasi iliaci ben al di sotto della sede della stenosi del paziente10. Da notare che i modelli suini hanno mostrato una diminuzione del flusso sanguigno ureterale in seguito al dispiegamento acuto di un'ampia guaina di accesso, tuttavia nel tempo il flusso si è normalizzato e nel follow-up non si è verificato alcun aumento della formazione di stenosi ureterale post procedurale11.

La maggior parte degli urologi che posizionano una guaina di accesso ureterale lo fanno senza alcun pretrattamento per il rilassamento ureterale. Nel nostro istituto, gli investigatori usano abitualmente alfa-bloccanti (tamsulosina) come terapia medica aggiuntiva per possibilmente rilassare il muscolo ureterale; il farmaco viene iniziato una settimana prima dell'intervento chirurgico poiché occorrono cinque giorni affinché il medicinale raggiunga uno stato stazionario. È stata l'esperienza del ricercatore che sono in grado di posizionare guaine di accesso ureterale più grandi (cioè 14 e 16 dimensioni francesi) con questo approccio. Inoltre, l'esame dell'uretere al termine della procedura ha mostrato un effetto minimo dal posizionamento della guaina di accesso; ad oggi, il team dello studio non ha avuto alcun ritorno di pazienti con una stenosi ureterale post-procedurale. Da notare, è pratica dello sperimentatore che se c'è qualche resistenza al dispiegamento della guaina di accesso ureterale, viene utilizzata una guaina di dimensioni più piccole; se la guaina più piccola incontra resistenza al suo passaggio viene posizionato uno stent ureterale e la procedura viene posticipata di una settimana. Il posizionamento di uno stent in un uretere facilita il successivo posizionamento di una guaina di accesso8,12.

Esiste un'ampia letteratura sul ruolo dei farmaci alfa-bloccanti sul rilassamento della muscolatura liscia ureterale13. Ciò è dovuto ai numerosi recettori alfa-1 lungo l'uretere, in particolare nell'uretere distale14,15. Questa conoscenza ha portato originariamente allo sviluppo della terapia espulsiva medica nel trattamento dei calcoli ureterali. Diverse meta-analisi hanno dimostrato che gli alfa-bloccanti aiutano il passaggio dei calcoli ureterali distali nel range di 5-10 mm, in meno tempo e con meno dolore. Il farmaco più ampiamente studiato a questo proposito è stato tamsulosin Oltre al blocco alfa, recenti studi in vitro hanno dimostrato che gli inibitori della fosfodiesterasi-5 (PDE-5) come un tadalafil, comunemente noto con il suo nome commerciale Cialis, facilitano anche il rilassamento ureterale18- 20. Ciò è stato confermato da studi clinici che hanno dimostrato che il sildenafil rispetto al placebo ha migliorato il passaggio dei calcoli del 27%21. Inoltre, quando il tadalafil è stato aggiunto alla tamsulosina, il risultato è stato un miglioramento del passaggio dei calcoli; i farmaci combinati sono stati ben tollerati22,23.