Proef van tadalafil, tamsulosine en combinatie voor inzet van toegangsschede

Technologische verbeteringen zoals de miniaturisering en ontwikkeling van ureteroscopen met dubbel lumen hebben de urologen beter in staat gesteld urolithiasis te behandelen1. De kwaliteit van flexibele ureterorenoscopie is afhankelijk van adequate visualisatie van de bovenste urinewegen. Adequate irrigatie en visualisatie worden bemoeilijkt door puin van steenfragmentatie en/of bloedingen tijdens de behandeling. Gelukkig verhoogt het gebruik van een ureterale toegangshuls (UAS) de irrigatiestroom en vermindert de intrarenale druk 2.

Door een lid van ons onderzoeksteam (RVC) is de technologie van de ureterale toegangshuls aanzienlijk verbeterd, waardoor deze voor een breder publiek aanvaardbaar is geworden3-5. Door de ontwerpwijzigingen kon de toegangshuls gemakkelijker worden ingezet en het nieuwere ontwerp was knikbestendig gemaakt. Deze iteratie van het apparaat kan gemakkelijk worden ingezet over een voerdraad en heeft verschillende lengtes zodat het in elk geval tot het niveau van de steen kan worden geleid. De huidige ureterale toegangshulzen variëren in diameter van 11-French tot 16-French. Het is aangetoond dat het gebruik van een uretertoegangsschacht de intraoperatieve tijd verkort, hogere steenvrije tarieven oplevert, minder kosten met zich meebrengt vanwege kortere operatiekamertijden en leidt tot minder secundaire procedures5,6. De toegangshuls zou in theorie ook het risico op urineweginfecties moeten verlagen vanwege de verminderde intrarenale druk, wat resulteert in minder pyeloveneuze en minder pyelolymfatische terugstroming. Ten slotte minimaliseert het gebruik van een toegangshuls de schade aan de fragiele flexibele ureteroscoop en verlengt zo de levensduur ervan terwijl de reparatiekosten worden verlaagd7.

Ondanks de bovenstaande bevindingen is het gebruik van de UAS nog niet algemeen omarmd. Een enkele studie door Traxer et al. toonde aan dat de incidentie van laaggradige ureterschade bij gebruik van UAS 46% was en dat bij ernstige verwondingen (d.w.z. urotheelscheuren) kwamen voor bij 13%8. Een vervolgonderzoek door dezelfde groep toonde echter geen bewijs van vertraagde vorming van een uretervernauwing op de lange termijn; de patiënten die daar een uretertoegangsschede hadden geplaatst, hadden zelfs een lager risico op postoperatieve complicaties9. Verder hebben andere onderzoeken aangetoond dat de vorming van uretervernauwing na gebruik van een uretertoegangshuls 1,4% is, vergeleken met een uitgangspercentage van 1-3% tijdens routinematige ureteroscopie zonder toegangshuls10. In de bovengenoemde studie vond het eenzame optreden van een post-ureterale toegangsschede uretervernauwing plaats op de ureteropelvische overgang bij een patiënt die vier endoscopische procedures voor struvietstenen onderging; bij alle vier de operaties werd de toegangsschacht ontplooid ter hoogte van de iliacale vaten, ruim onder de plaats van de strictuur van de patiënt10. Merk op dat varkensmodellen een afname van de ureterale bloedstroom hebben laten zien na de acute ontplooiing van een grote toegangshuls, maar na verloop van tijd normaliseerde de stroom en bij de follow-up was er geen toename in postprocedurele uretervernauwingvorming11.

De meeste urologen die een uretertoegangsheath plaatsen, doen dit zonder enige voorbehandeling voor ureterrelaxatie. In onze instelling gebruiken de onderzoekers routinematig alfablokkers (tamsulosine) als aanvullende medische therapie om mogelijk de ureterspier te ontspannen; de medicatie wordt een week voorafgaand aan de operatie gestart, aangezien het vijf dagen duurt voordat het medicijn een stabiele toestand bereikt. Het is de ervaring van de onderzoeker dat ze met deze benadering grotere uretertoegangsheaths (d.w.z. 14 en 16 French size) kunnen plaatsen. Bovendien heeft onderzoek van de urineleider aan het einde van de procedure een minimaal effect aangetoond van de plaatsing van de toegangsschacht; tot op heden heeft het onderzoeksteam geen enkele patiënt terug gehad met een postprocedurele uretervernauwing. Merk op dat het de praktijk van de onderzoeker is dat als er enige weerstand is tegen ontplooiing van de uretertoegangshuls, een kleinere huls wordt gebruikt; als de kleinere huls weerstand ondervindt bij het passeren ervan, wordt een ureterstent geplaatst en wordt de procedure een week uitgesteld. Plaatsing van een stent in een ureter vergemakkelijkt de daaropvolgende plaatsing van een toegangshuls8,12.

Er bestaat een uitgebreide literatuur over de rol van alfablokkermedicatie op de relaxatie van ureteraal glad spierweefsel13. Dit komt door de talrijke alfa-1-receptoren langs de ureter, met name in de distale ureter14,15. Deze kennis leidde oorspronkelijk tot de ontwikkeling van medische uitdrijvingstherapie bij de behandeling van ureterstenen. Verschillende meta-analyses hebben aangetoond dat alfablokkers de doorgang van distale ureterstenen in het bereik van 5-10 mm helpen, in minder tijd en met minder pijn. De meest uitgebreid bestudeerde medicatie in dit opzicht is tamsulosine. Naast alfablokkade hebben recente in vitro onderzoeken aangetoond dat fosfodiësterase-5 (PDE-5)-remmers zoals tadalafil, algemeen bekend onder de handelsnaam Cialis, ook ureterale relaxatie vergemakkelijken18- 20. Dit is onderbouwd door klinische studies die aantoonden dat sildenafil in vergelijking met placebo de steenpassage met 27% verbeterde21. Toen tadalafil werd toegevoegd aan tamsulosine, was het resultaat een verbeterde steenpassage; de gecombineerde medicijnen werden goed verdragen22,23.