Próba tadalafilu, tamsulosyny i kombinacji w celu rozmieszczenia osłony dostępowej

Udoskonalenia technologiczne, takie jak miniaturyzacja i rozwój ureteroskopów dwukanałowych, poprawiły możliwości urologów w leczeniu kamicy moczowej1. Jakość elastycznej ureterorenoskopii zależy od odpowiedniego uwidocznienia górnych dróg moczowych. Odpowiednie nawadnianie i wizualizacja są utrudnione przez zanieczyszczenia pochodzące z fragmentacji kamienia i/lub jakiekolwiek krwawienie podczas leczenia. Na szczęście użycie koszulki dostępowej moczowodu (UAS) zwiększa przepływ płynu irygacyjnego i zmniejsza ciśnienie wewnątrznerkowe 2.

Członek naszego zespołu dochodzeniowego (RVC) znacznie udoskonalił technologię osłony dostępowej do moczowodu, dzięki czemu stała się bardziej akceptowalna3-5. Zmiany konstrukcyjne pozwoliły na łatwiejsze założenie osłony dostępowej, a nowszy projekt został wykonany tak, aby był odporny na załamania. Ta iteracja urządzenia jest łatwa do rozmieszczenia na drucie prowadzącym i ma różne długości, tak że w każdym przypadku można je przeprowadzić do poziomu kamienia. Dzisiejsze koszulki dostępowe do moczowodów mają średnicę od 11-francuskiej do 16-francuskiej. Wykazano, że użycie koszulki dostępowej do moczowodu skraca czas śródoperacyjny, zapewnia wyższy odsetek wolnych kamieni, wiąże się z mniejszymi kosztami ze względu na krótszy czas przebywania w sali operacyjnej i prowadzi do mniejszej liczby procedur wtórnych5,6. Teoretycznie koszulka dostępowa powinna również zmniejszać ryzyko infekcji dróg moczowych z powodu obniżonego ciśnienia wewnątrznerkowego, co skutkuje mniejszym przepływem wstecznym miedniczo-żylnym i miedniczo-limfatycznym. Wreszcie, użycie osłony dostępowej minimalizuje uszkodzenia delikatnego elastycznego ureteroskopu, a tym samym zwiększa ich trwałość przy jednoczesnym obniżeniu kosztów naprawy7.

Pomimo powyższych ustaleń korzystanie z UAS nie zostało powszechnie przyjęte. Pojedyncze badanie przeprowadzone przez Traxera i wsp. wykazało, że częstość występowania uszkodzeń moczowodu niskiego stopnia przy użyciu UAS wynosiła 46%, a poważne urazy (tj. łzy nabłonka dróg moczowych) wystąpiły u 13%8. Jednak dalsze badanie przeprowadzone przez tę samą grupę nie wykazało dowodów na opóźnione długoterminowe tworzenie się zwężenia moczowodu; w rzeczywistości pacjenci, u których założono cewnik dostępu do moczowodu, mieli mniejsze ryzyko powikłań pooperacyjnych9. Ponadto inne badania wykazały, że częstość tworzenia się zwężeń moczowodu po zastosowaniu koszulki dostępowej do moczowodu wynosi 1,4% w porównaniu z wartością wyjściową wynoszącą 1-3% podczas rutynowej ureteroskopii bez koszulki dostępowej10. W cytowanym badaniu pojedyncze wystąpienie zwężenia moczowodu w osłonie dostępu zamoczowodowego wystąpiło na połączeniu moczowodowo-miedniczkowym u chorej, u której wykonano cztery zabiegi endoskopowe z powodu kamieni struwitowych; we wszystkich czterech operacjach koszulkę dostępową zakładano na poziomie naczyń biodrowych znacznie poniżej miejsca zwężenia pacjenta10. Warto zauważyć, że modele świńskie wykazały zmniejszenie przepływu krwi w moczowodzie po nagłym założeniu dużej koszulki dostępowej, jednak z czasem przepływ normalizował się, aw obserwacji nie stwierdzono wzrostu zwężenia moczowodu po zabiegu11.

Większość urologów, którzy umieszczają koszulkę dostępową moczowodu, robi to bez żadnego wstępnego leczenia w celu rozluźnienia moczowodu. W naszej placówce badacze rutynowo stosują alfa-adrenolityki (tamsulosynę) jako dodatkową terapię medyczną w celu ewentualnego rozluźnienia mięśnia moczowodu; leczenie rozpoczyna się na tydzień przed operacją, ponieważ osiągnięcie stanu stacjonarnego zajmuje pięć dni. Z doświadczenia badacza wynika, że ​​za pomocą tego podejścia są w stanie założyć większe koszulki do moczowodów (tj. rozmiar francuski 14 i 16). Dodatkowo badanie moczowodu pod koniec zabiegu wykazało minimalny wpływ założenia koszulki dostępowej; do tej pory w zespole badawczym nie pojawił się żaden pacjent z pooperacyjnym zwężeniem moczowodu. Warto zauważyć, że praktyka badacza polega na tym, że jeśli występuje jakikolwiek opór przy zakładaniu koszulki dostępowej do moczowodu, wówczas stosuje się koszulkę o mniejszym rozmiarze; w przypadku, gdy pochewka mniejsza napotka opór na swoim przejściu, zakłada się stent do moczowodu i zabieg odracza się o tydzień. Umieszczenie stentu w moczowodzie ułatwia późniejsze założenie koszulki dostępowej8,12.

Istnieje obszerna literatura dotycząca roli leków alfa-adrenolitycznych w relaksacji mięśni gładkich moczowodu13. Wynika to z obecności licznych receptorów alfa-1 wzdłuż moczowodu, zwłaszcza w dalszej części moczowodu14,15. Wiedza ta pierwotnie doprowadziła do rozwoju medycznej terapii wydalającej w leczeniu kamieni moczowodowych. W kilku metaanalizach wykazano, że alfa-adrenolityki ułatwiają przechodzenie dystalnych kamieni moczowodu w zakresie 5-10 mm w krótszym czasie iz mniejszym bólem. Najszerzej przebadanym lekiem pod tym względem jest tamsulosyna. Oprócz blokad receptorów alfa, ostatnie badania in vitro wykazały, że inhibitory fosfodiesterazy-5 (PDE-5), takie jak tadalafil, powszechnie znany pod nazwą handlową Cialis, ułatwiają również rozluźnienie moczowodu18- 20. Zostało to potwierdzone badaniami klinicznymi, które wykazały, że syldenafil w porównaniu z placebo poprawiał wydalanie kamieni o 27%21. Ponadto po dodaniu tadalafilu do tamsulosyny uzyskano poprawę wydalania kamieni; leki łączone były dobrze tolerowane22,23.